謝 輝，馬善治，郭劍華（指導）

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

頸性眩暈中醫(yī)證治研究進展

謝 輝，馬善治，郭劍華（指導）

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

近年來，中醫(yī)對頸性眩暈病因病機、辨證分型、治療方法的研究取得了較大進展，概述如下。

1 頸性眩暈的定義

“頸性眩暈”的概念（Cervicalspondylosisvertebralarte ri-opathy或cervical vertigo，簡稱CSA或CV）最早由Ryan和Cope于1955年提出［1］，稱Barre-Iieon綜合征。頸性眩暈是頸椎及相關軟組織（關節(jié)囊、韌帶、神經、血管、肌肉等）發(fā)生器質性和/或功能性變化所引起的眩暈［2］，多特指頸椎病所致的眩暈，常見于交感神經型頸椎病及椎動脈型頸椎病。1984年5月全國頸椎病專題討論會上對頸椎病做了統(tǒng)一，椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病皆可出現(xiàn)頸性眩暈的癥狀，反之未必等同。故在2003年出版的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］，頸性眩暈不再單純作為椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)，而是作為獨立的疾病進行命名。

2 病因病機

頸性眩暈屬中醫(yī)“眩暈”、“項痹病”等范疇。病位在腦，為腦失清靈而發(fā)。多為本虛標實，虛實夾雜之證。主要病機為肝腎虛損。久病必瘀，或氣血不足，因虛致瘀，瘀阻經脈，阻礙清陽上升或風邪夾瘀夾痰，上擾清竅而導致眩暈［4］。肝、脾、腎虧虛，導致外邪易乘虛侵襲，形成風、火、痰、瘀的病理演變。梁芳等［5］認為不單與風、火、痰、瘀、虛有關，更與督脈及膀胱經等陽脈寒凝有關。督脈乃人之陽經之海，且督脈和膀胱經均行于頸背及枕后，寒凝瘀滯陽脈，清陽不展，輕竅被蒙，則眩暈自生。認為主要病機為陽脈寒凝血瘀。

3 辨證分型

《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］將本病分為肝腎陰虛、風陽上擾、氣血虧虛、痰濁中阻4種證型。參照《實用脊柱病學》［6］及《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］診斷標準又可將本病分為風寒阻絡，氣滯血瘀，氣血不足，肝陽上亢。王羽豐等［8］將本病分為4型。①肝陽上亢，肝腎陰虛。主癥為眩暈耳鳴、勞累則發(fā)、失眠、夢多、渴飲、口干、五心煩熱、精神疲乏、舌紅、舌苔少、脈數(shù)、脈細，次癥為頸部酸痛、潮熱、大便偏硬、胸脅脹痛、盜汗、小便短赤、情志不暢。②脾腎陽虛，痰濕阻絡。主癥為勞累則發(fā)、畏寒或肢冷、大便偏爛、口黏膩、倦怠乏力、頸部酸痛、精神疲乏、舌淡體胖、苔白膩、脈沉細，次癥為食欲減退、頸痛受寒加重、頸痛喜溫、視物旋轉、面色白、小便清長、夜尿頻多、水腫、心悸。③氣血兩虛。主癥為為倦怠乏力、勞累則發(fā)、自汗、精神疲乏、面色蒼白、眩暈出汗、舌體胖苔白、脈弦、脈細、脈沉，次癥為月經夾血塊、頸痛時輕時重、納食減少、月經色暗。④氣虛血瘀。主癥為月經夾血塊、勞累則發(fā)、頸痛時輕時重、肌膚甲錯、倦怠乏力、舌底脈絡迂曲青紫有瘀斑紅絳苔白、脈弦、脈澀，次癥為自汗、頭部刺痛、頸部痛有定處。

4 診斷依據

《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［3］中提出頸性眩暈的診斷依據為：①伏案工作者、中老年女性多見，發(fā)病前多有慢性頸痛史。②眩暈為主要癥狀，晨起發(fā)病多見，眩暈可為慢性持續(xù)性，也可表現(xiàn)為發(fā)作的劇烈眩暈。常感到精神委靡，乏力嗜睡、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、視力減退等癥。③頸椎活動度減少，體檢發(fā)現(xiàn)存在錯位和（或）失穩(wěn)的體征，如棘突、關節(jié)突、橫突偏凸和壓痛，枕下肌群痙攣等。④頸椎側位X線攝片檢查可見頸椎生理曲度的改變，椎間隙變窄；骨贅增生，病變節(jié)段所在水平韌帶出現(xiàn)鈣化。正位X線攝片可見鉤突尖銳、密度增高；椎體傾斜，旋轉。斜位X線攝片可見椎間孔的形態(tài)改變及孔徑縮小。⑤有條件者可進一步作頸椎CT掃描可檢查橫突孔形態(tài)、大小、有無孔內骨贅，以判定椎動脈橫突孔段是否存在壓迫因素；腦彩超（TCD）或數(shù)字減影椎動脈造影（DSA）對診斷有一定的價值；腦干誘發(fā)電位有助于眩暈的定位和定性診斷。

魏見偉等［9］對頸性眩暈的病因、體征及影像學分析后，提出頸性眩暈的診斷標準中應在排除其他原因如耳源性、眼源性、中樞疾病等引起的眩暈基礎上具有：①既往頸部損傷或疾病的病史；②特別強調合并頸部的疼痛；③頸部扭曲試驗陽性；④X線檢查具有頸椎曲度改變或者不穩(wěn)表現(xiàn)；⑤TCD檢查兩側椎動脈血流不對稱。

5 治療方法

5.1 藥物治療

臨床上治療頸性眩暈中藥西用已被廣泛應用，尤其一些中藥有效成分的注射液［10］，如川芎嗪注射液、丹參酮注射液、刺五加注射液等。

靜脈給藥與口服給藥：文杰等［11］用丁咯地爾聯(lián)合天麻注射液治療頸性眩暈30例，取得良好的臨床效果。治療后的椎動脈和基底動脈VM指標明顯高于單用天麻注射液治療的對照組。天麻素具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能有效降低頸交感興奮性，增加腦血流量，減少腦血流阻力，尤其對椎-基底動脈供血起到促進作用，進而改善迷路動脈及內耳的血供。羅連紅［12］用丹參酮域ⅡA磺酸鈉治療治療頸性眩暈，比對照組用血塞通治療效果更好，總有效率92.5%，安全性更。丹參酮域ⅡA磺酸鈉為丹參中分離的二萜醌類化合物丹參酮域ⅡA，經磺化而得到的水溶性物質。劉寶云［13］用復方丹參滴丸加山莨菪鹼片治療，取得良好療效。侯斌等［14］用頸康膠囊治療頸性眩暈（瘀血阻絡型），總有效率93%。

中藥湯劑：顧亞鋒等［15］用桂枝加葛根湯加減治療頸性眩暈，收到滿意療效。桂枝加葛根湯原是《傷寒論》中治太陽中風兼太陽經氣不舒方，桂枝能解肌祛風、調和營衛(wèi)，配合葛根能疏布津液、疏通經絡。藥理研究表明桂枝具有抗炎、增強免疫作用，葛根具有舒張平滑肌、改善微循環(huán)作用。輔以天麻、川芎、白芷通絡止痛。兼痰濕中阻者加姜半夏、炒白術、茯苓等增加化痰之力，兼痰瘀互結者加陳皮、赤芍、紅花等以增強化痰祛瘀之力，兼濕熱內擾者加黃連、焦山梔、厚樸、石菖蒲等以增強清熱祛濕之力，兼氣血虧虛者可加黃芪、茯苓、當歸、遠志等以增強補益氣血之力。魯華斌［16］自擬方舒頸飲（丹參、葛根、川芎等）治療頸性眩暈50例，取得較滿意效果。張麗［17］用加味半夏白術天麻湯治療頸型眩暈65例，顯效率69.2%，總有效率100%。

中藥外用：孔林［18］用桃仁、紅花、葛根、川芎、桂枝、丹參、艾葉以塌漬的方法治療123例，治愈12例，顯效75例，有效36例，無效0例，總有效率100%。趙青山等［19］用倍他司丁、銀杏達莫靜脈給藥，并用中藥汽化治療頸性眩暈37例，觀察對椎動脈血流量的影響，治療組較對照組療效更佳。

5.2 針刺治療

包括傳統(tǒng)針刺和微針治療。①傳統(tǒng)針刺。蔡宗升［20］僅單獨針刺太沖穴治療頸性眩暈20例，總有效率90%。關沖具有疏肝理氣，清肝瀉火，鎮(zhèn)肝熄風，平肝潛陽的作用，為理氣之主穴［21］，針刺能改善和消除了頸項部軟組織的緊張痙攣，而消除眩暈等癥狀。金海濤等［22］采用針刺四神聰治療頸性眩暈72例，取得較好治療效果。四神聰具有醒腦健神、通督補髓之功效，善于治療顱腦相關疾患。喬榮斌等［23］治療的7例髓海不足頸性眩暈，選百會、風府、懸鐘、太溪治療，癥狀消失，恢復正常工作，隨訪半年未見復發(fā)。認為髓海不寧為眩暈的基本病機，諸穴共湊充髓止暈之功。沈王明［24］用齊刺風池穴治療頸性眩暈48例，總有效率95.83%。認為齊刺風池穴能夠改善頸部微循環(huán)，達到改善臨床癥狀，提高療效的作用。②微針療法。包括頭針、眼針、耳針、鼻針舌針、腹針等。張京蘭等［25］以頭針、項針為主治療頸性眩暈的研究資料進行篩選、分析，找出治療頸性眩暈最有效的頭項部穴位，認為針刺穴位與調節(jié)對象處于相同或相關的神經節(jié)段支配區(qū)時能獲得更好的療效。夏秋芳［26］用頭針快速捻轉治療頸性眩暈，治療組取頭針穴位持續(xù)捻轉，對照組不捻轉，結果兩組均有療效，但治療組優(yōu)于對照組。認為頭針配合快速捻轉，可增加刺激量，緩解痙攣的椎-基底動脈，增加腦部血流量，改善眩暈癥狀。范彩霞等［27］用薄氏腹針療法，患者的疼痛水平和眩暈程度較治療前有顯著差異。認為薄氏腹針療法可有效提高CV急性發(fā)作療效，并改善患者心理健康水平和生活質量。

5.3 針刀治療

王立新等［28］用針灸刀療法治療由頸椎病引起的眩暈綜合征385例，總有效率87.3%。根據宣蟄人［29］提出的“以松治痛”的原則，應用針灸刀療法行穴位松解術，可松解痙攣、硬化的軟組織，解除了對血管神經的卡壓，達到疏通經絡的目的。孫景涵等［30］采用針刀松解治療頸型眩暈100例，取得良好的療效。認為針刀在頸項部區(qū)域反映陽性點及穴位可以松解粘連疤痕攣縮卡壓，椎周軟組織來降低肌肉張力，減輕對椎動脈枕大、小部神經的刺激和壓迫，使紊亂的小關節(jié)恢復正常，迅速恢復頸椎生物力學平衡，使頭痛眩暈等癥狀隨之而解。孫宏波等［31］以頸部軟組織針刀松解術為主的治療方法對于頸性眩暈癥進行治療，1個療程的治療后，相比對照組，治療組頸部X線檢查顯示頸椎病理變化有較好的改善，臨床癥狀得到緩解。認為針刀可以改善頸部應力失調，重新恢復頸椎生物力學平衡。

5.4 推拿治療

治療手法大致可分為兩類，一類是拔伸牽引類手法，一類是旋轉類手法。沈奕［32］采用仰臥拔伸法治療頸性眩暈55例，治療后腦部TCD測椎基底動脈血流速度明顯加快，且X線測得寰椎關節(jié)移位情況有所改善。宋永達等［33］采用局部松解、整復手法和善后手法，三步調衡手法同臥位牽引法治療頸性眩暈做對比，手法治療能夠更好的改善腦部血液循環(huán)、調節(jié)交感神經功能，以及整復關節(jié)錯位。秦標等［34］用美式整脊結合龍氏正骨手法調整頸椎小關節(jié)紊亂治療頸性眩暈，起效快、效果好。黃有榮等［35］用手法治療頸性眩暈65例，以松解手法或整復手法，結果手法對頸椎生理曲度改善較明顯，MRA和MRI檢查均可見雙側椎動脈血供有所恢復。說明手法能夠松解軟組織，糾正脊椎小關節(jié)紊亂，利于脊柱平衡的恢復，改善局部血液循環(huán)，以及消除組織炎癥、水腫等誘因。范志勇等［36］采用辨證手法治療取得較佳的療效，認為須重視中醫(yī)辨證施治。

5.5 綜合治療

針刺與中藥結合?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［37］，中藥和針灸結合主要有以下優(yōu)勢：①結合方式靈活，提高療效；②縮短病程，患者依從性好；③針灸治療能促進藥物吸收和利用。實驗表明［38］，針藥并用可擴張血管，改善其收縮狀態(tài)，調節(jié)縮血管因子與舒血管因子的平衡，并促進血管內皮細胞功能恢復，改善眩暈的臨床癥狀。周明等［39］采用針灸聯(lián)合加味益氣聰明湯治療氣血虧虛證頸性眩暈31例，取穴以C3～C5頸夾脊、風池、大椎、腕骨為主，配三陰交、血海治療，總有效率96%。任建剛等［40］采用指點針合寧暈湯治療神經根型頸椎病的療效明顯優(yōu)于單純牽引的治療效果。指針的治療作用是疏通經絡，促進血液循環(huán)，使筋脈通利，腦髓得濡養(yǎng)，而達到止痛止眩的目的。

推拿與多種療法結合。王玉龍等［41］用圣愈湯加味結合推拿手法相，愈顯率83.33%。其將原圣愈湯中熟地黃改為白芍，加柴胡而成。一方面顧護正氣，一方面驅邪外出。劉佳等［42］用柴胡加龍骨牡蠣湯加減配合頸椎牽引治療頸性眩暈20例，優(yōu)8例，良10例，可1例，差1例，優(yōu)良率90%。常虹等［43］用后仰定位板法配合頸椎牽引治療頸性眩暈40例，總有效率95%，認為應用定位旋轉扳法可使小關節(jié)脫位得以復位，突出的椎間盤還納或使之離開被壓迫刺激的椎動脈，亦可使椎體骨刺離開被其壓迫的椎動脈，解除局部軟組織粘連，消除或減少無菌性炎癥的刺激，促進局部血液循環(huán)，從而緩解眩暈。王賢?。?4］采用坐椅式枕頜帶牽引與推拿相結合方法治療頸型眩暈及椎動脈型頸椎病42例，效果比較滿意。認為牽引可使頸椎關節(jié)及其周圍組織適度休息，椎間隙得到改善，使扭曲的椎動脈得以伸展，對椎間盤及其周緣組織的外突壓力具有減緩作用，微關節(jié)紊亂得到調整，使頸內外平衡。劉農軍［45］用序貫康復四位一體綜合療法，治療組順序進行，對照組按無序進行。結果總有效率治療組較對照組高（P＜0.01），且隨療程的增加而增高，6個月后復發(fā)率更低（P＜0.05）。江旭等［46］以上下頸椎短杠桿微調手法配合雷火灸療法［47］治療頸性眩暈，治愈加好轉21例（70.00%）。認為微調手法可增大、增寬頸椎椎間孔間隙，而改善椎-基底動脈的血供。雷火灸通過強大的火熱力及紅外輻射力，形成高濃藥區(qū)的同時，可以熱力作用滲透組織深部，達到活血化瘀、祛風散寒、扶正驅邪等療效［48］。吳艷榮［49］采用“T”字形水針刀配合手法復位治療頸型眩暈68例1～3周，痊愈58例，總有效率85.29%。水針刀具有剝離粘連、解除神經和血管卡壓的作用。藥物注射可減少針刀松解對肌體的再創(chuàng)傷-再出血-再粘連的惡性循環(huán)。再加手法復位，進一步消除椎體紊亂，利于血液循環(huán)［50］。

6 總 結

頸性眩暈的辨證施治方法較多，各有優(yōu)勢。針灸及推拿手法效果肯定，但手法力度和技巧仍需研究，診療標準及治療方案須更完善。

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1004-2814（2014）12-1184-03

2014-07-11

重慶市科委科技攻關項目：“頸性眩暈”中醫(yī)治療康復一體化方案及推廣應用研究（cstc2012gg-yyjs0327）；重慶市衛(wèi)生局優(yōu)勢病種項目（2012）