李 輝

（江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 泗洪 223900）

龍膽瀉肝湯治療耳鼻咽喉疾病體會(huì)

李 輝

（江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 泗洪 223900）

龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、甘草、柴胡、生地黃、車(chē)前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸等組成。有清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱功效。我們用龍膽瀉肝湯加減治療耳鼻咽喉疾病收效頗佳，舉例如下。

1 膿 耳

王某，女，42歲，2013年4月26日初診。平素脾氣暴躁易怒，3天前與人爭(zhēng)執(zhí)，當(dāng)天夜間復(fù)因受涼出現(xiàn)左耳疼痛，逐漸加劇，呈跳痛感，通宵未眠，至次日中午左耳內(nèi)有膿流出、帶有血水，耳痛隨膿出稍減緩。靜滴抗生素治療病情如故。左耳內(nèi)流膿，低熱，頭痛，心煩，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié)。體溫37.8℃，面色略赤，精神煩躁，左耳鼓膜紅腫、緊張部小穿孔，有膿血性分泌物自穿孔處流出，右耳鼓膜未見(jiàn)異常，雙鼻下甲輕度腫脹，鼻、咽黏膜輕度充血，音叉檢查左耳傳導(dǎo)性聾。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為急性化膿性中耳炎（左）。中醫(yī)診斷為膿耳（左）。辨證屬肝膽火盛。治宜清肝瀉火，解毒排膿。用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草9g，黃芩9g，梔子9g，柴胡6g，敗醬草15g，連翹12g，車(chē)前子15g（包），澤瀉15g，木通6g，生地15g，丹皮12g，皂角刺9g，大黃12g（后下），甘草6g。水煎服，每日1劑。外用3%雙氧水洗耳，0.3%氧氟沙星滴耳液滴耳，每日4次。鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻，每日2次。3天后復(fù)診，體溫已正常，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。原方去大黃繼服7劑后，耳內(nèi)流膿控制，鼓膜紅腫消退，囑再服龍膽瀉肝丸1周以善后。注意飲食起居，調(diào)暢情志。1個(gè)月復(fù)查鼓膜穿孔愈合，聽(tīng)力如常。

體會(huì)：患者由于肝膽素有郁熱，復(fù)因感受外邪，引動(dòng)肝膽之火，循經(jīng)上蒸，熱毒結(jié)聚耳竅，化腐成膿，發(fā)為膿耳。故選龍膽瀉肝湯加減治療。因膿中帶血唯恐傷陰動(dòng)血，故去甘溫之當(dāng)歸，加丹皮清熱涼血，敗醬草、連翹清熱解毒，大黃解毒通便。因鼓膜穿孔小、膿液引流不暢，故加皂角刺消癰排膿。

2 耳火帶瘡

朱某，男，30歲，2013年11月2日初診。1周前受涼疲勞后右耳廓?jiǎng)×姨弁?，?天右耳甲腔皰疹、燒灼感，心煩難寐，口苦口膩，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院予阿昔洛韋軟膏外搽及抗生素口服病情無(wú)好轉(zhuǎn)。近兩天又見(jiàn)口角左歪，右眼閉合不全，目赤眵多，溲黃便干。右耳廓前面皮膚充血，耳甲腔見(jiàn)成簇綠豆大小皰疹，部分破潰、流黃水及結(jié)痂，口角左歪，右眼閉合不全，白睛外露充血，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為耳帶狀皰疹（右）。中醫(yī)診斷為耳火帶瘡（右）。辨證屬肝膽濕熱，脈絡(luò)閉阻。治以清瀉肝膽，解毒利濕，祛風(fēng)化痰通絡(luò)。用龍膽瀉肝湯合牽正散加減。龍膽草9g，梔子9g，黃芩9g，柴胡6g，車(chē)前子15g（包煎），澤瀉15g，木通6g，甘草6g，板藍(lán)根20g，菊花12g，延胡索12g，生地20g，當(dāng)歸15g，全蝎6g，蜈蚣2條，僵蠶12g，天麻12g。水煎服，每日1劑。服5劑后右耳痛緩解，皰疹干燥結(jié)痂，夜寐能安，用力右眼可以閉合，苔轉(zhuǎn)薄黃，脈弦略數(shù)。原方再服7劑，結(jié)合針灸，諸癥悉除。

體會(huì)：患者為肝膽濕熱蒸灼耳竅肌膚，脈絡(luò)閉阻所致，用解表劑難以克邪，故選龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱，牽正散祛風(fēng)化痰通絡(luò)。加板藍(lán)根以助清熱解毒之力，延胡索活血行氣止痛，菊花清肝明目，天麻祛風(fēng)通絡(luò)之痛，重用生地養(yǎng)血柔筋，合當(dāng)歸 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。后期配合針灸治療面癱，針?biāo)幗Y(jié)合，可縮短病程。

3 鼻 淵

李某，男，55歲，2014年4月5日就診。1周前受涼后鼻塞、流清涕，畏寒，3天后畏寒癥狀消失，鼻塞加重，清涕變?yōu)榇罅磕撎?、帶有血絲、味腥臭、擤不凈，伴劇烈頭痛及面頰部脹痛，口苦咽干，夜寐差，小便黃赤。在其它醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，靜滴青霉素、利巴韋林治療3天癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。雙側(cè)鼻腔黏膜急性充血，中下鼻甲腫大，中鼻道黏膜水腫，雙側(cè)中下鼻道見(jiàn)黃色黏稠膿性分泌物，中鼻甲前端少許血跡，雙側(cè)上頜竇前壁壓痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力。副鼻竇CT示雙側(cè)篩竇及上頜竇腔黏膜增厚，上頜竇腔伴液平面。西醫(yī)診斷為急性篩竇，上頜竇炎（雙側(cè)）。中醫(yī)診斷為鼻淵（雙側(cè)）。辨證屬膽腑郁熱。治以清瀉膽熱，利濕通竅。用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草9g，柴胡6g，澤瀉15g，車(chē)前子15g（包），木通6g，生地黃15g，當(dāng)歸15g，梔子9g，黃芩9g，蒼耳子12g，辛夷9g，白芷15g，薄荷6g（后下），甘草6g。水煎服，每日1劑。配合鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻，每日2次，以雙鼻腔通氣為度。服藥3劑后諸癥銳減，原方再服7劑病愈。

體會(huì)：患者平素嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)積、膽失疏泄，加之風(fēng)寒外襲、郁而化熱，膽火循經(jīng)上犯鼻竅而為病。治以清瀉膽熱，利濕通竅，選用龍膽瀉肝湯，方證相合，與芳香通竅之蒼耳子散合用，再輔以鹽酸羥甲唑啉噴劑噴鼻收縮鼻腔黏膜促進(jìn)引流，藥到病除。

4 小 結(jié)

3例患者都有共同點(diǎn)，即病因病機(jī)為肝膽實(shí)火（或肝膽濕熱）上犯耳、鼻竅。主證相同，即發(fā)病急、病程短，局部均有熱象，口苦溺赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。治法相同，都是清泄肝膽實(shí)火（或清泄肝膽濕熱），主方都是以龍膽瀉肝湯加減。不同點(diǎn)在于辨證論治中需根據(jù)兼證選藥，或針?biāo)幉⒂茫蛑形魉幒嫌?，方能取得最佳療效?/p>

近年來(lái)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)多例因服用龍膽瀉肝丸導(dǎo)致腎損害的臨床報(bào)道，引起醫(yī)務(wù)界的注意［1］。原因是龍膽瀉肝丸內(nèi)含有木通，而木通含有馬兜鈴酸，馬兜鈴酸被實(shí)驗(yàn)證實(shí)可致慢性腎損害。

龍膽瀉肝丸對(duì)腎功能的損害，有一部分是不合理使用所導(dǎo)致的，是中藥西用所致的毒副反應(yīng)，所以臨床使用龍膽瀉肝湯或龍膽瀉肝丸要見(jiàn)證用藥，應(yīng)以口苦溺赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)［2］。不能見(jiàn)病用藥或中藥西用。方中之藥多苦寒，易傷脾胃，使用時(shí)應(yīng)中病則止，不宜久服，藥量不能隨意加大，對(duì)脾胃虛寒和陰虛陽(yáng)亢之證不用，否則易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

馬兜鈴屬植物關(guān)木通有毒性，而藥物作用強(qiáng)毒性小的三葉木通或白木通可作木通正品入藥。使用龍膽瀉肝丸之前注意詢問(wèn)患者既往是否使用過(guò)含有木通的藥物，以及使用后有無(wú)毒副反應(yīng)。并且在使用前了解腎功能情況，腎功能不全者禁用。年老體弱者及孕婦、嬰幼兒慎用。使用期間注意監(jiān)測(cè)腎功能，尿常規(guī)，如有異常立刻停藥。用藥前還應(yīng)告之可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，在知情同意情況下，遵照辨證論治原則，可以繼續(xù)使用［3］。

［1］ 張娜，張慶莉，任翔.等.龍膽瀉肝丸腎損害報(bào)告［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19（11）：698.

［2］ 鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：109.

［3］ 焦一鳴，王放.談龍膽瀉肝丸的合理應(yīng)用［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5（3）：94.

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1004-2814（2014）12-1161-02

2014-08-15