王光英

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科，湖北 武漢 430014）

腦卒中后假性延髓麻痹所致吞咽困難護(hù)理體會(huì)

王光英

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科，湖北 武漢 430014）

目的：觀察腦卒中后假性延髓麻痹所致的吞咽困難患者的康復(fù)護(hù)理的效果。方法：將60例進(jìn)行攝食、吞咽、訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：痊愈15例，顯效35例，有效8例，無(wú)效2例?？傆行?6.7%。

腦卒中；假性延髓麻痹；吞咽困難；臨床護(hù)理

假性延髓麻痹（Pseudobulbar Palsy，PBP）由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損所致，主要表現(xiàn)為吞咽障礙及構(gòu)音障礙。我們對(duì)腦卒中后假性延髓麻痹所致的吞咽困難患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高了治愈率，降低了病死率，減少了并發(fā)癥，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共60例，均為武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科住院部患者。男45例，女15例；年齡45～70歲，平均（56±3.6）歲；腦梗死43例，腦出血17例。

參照全國(guó)第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①病史：既往腦出血或腦梗死病史。②癥狀：吞咽障礙多為飲水嗆咳、吞咽困難；構(gòu)音障礙多為音調(diào)拖長(zhǎng)緩慢、發(fā)音不清、字句簡(jiǎn)單，可伴有情感障礙如強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍。③體征：舌肌運(yùn)動(dòng)困難，無(wú)舌肌萎縮，無(wú)舌肌纖顫，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，掌頦反射（+），錐體束征（+）。④顱腦影像學(xué)檢查：頭CT或MRI證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的出血灶或梗死灶。

2 護(hù)理方法

2.1 飲食護(hù)理

進(jìn)食體位：頸部前屈，稍向前30°，使食物容易進(jìn)入食管。由于重力作用，使食團(tuán)保持在口中部及前部，防止在吞咽啟動(dòng)前滑入咽腔。

食物選擇：選擇能形成食團(tuán)者為好，柔軟，密度及性質(zhì)均一，有適當(dāng)黏性，不易松散，通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形，不易粘在黏膜上，烹飪時(shí)用淀粉等適當(dāng)勾芡，使食物容易形成食塊。

進(jìn)食方法［2］：開(kāi)始時(shí)應(yīng)食用容易吞咽的食物，以便在口內(nèi)控制?；颊邔⒆⒁饬θ考杏谕萄?，而不是咀嚼或吸吮。①讓患者注視聞食物，刺激大腦高級(jí)中樞，想著“吞咽”，想著食物放入口中發(fā)生的一系列動(dòng)作。②將勺子置于舌的中后部，要患者把勺子推出。③將勺把抬起，把食物倒入舌上時(shí)，向下推，稍向后，抵抗舌的伸出。④如果2～3s后沒(méi)有激發(fā)起吞咽反射，可把勺子向外移，唇閉合把食物從勺子里耙出來(lái)。這時(shí)鼓勵(lì)患者把注意力集中在食團(tuán)的位置，把食團(tuán)向后送，處于吞咽的準(zhǔn)備位置。⑤給予患者充分的時(shí)間（30～60s）處理食團(tuán)，食團(tuán)可刺激唾液的分泌和感受器，有助于啟動(dòng)吞咽。如患者吞咽困難不能進(jìn)食者。應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑胃管鼻飼，并做好胃管鼻飼的護(hù)理。2.2吞咽功能訓(xùn)練［3］

進(jìn)食訓(xùn)練前患者不進(jìn)食、不做吞咽動(dòng)作，通過(guò)其他動(dòng)作的訓(xùn)練提高與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉的控制能力。通過(guò)反復(fù)活動(dòng)障礙器官，使其達(dá)到接近正常進(jìn)食為目的的各種訓(xùn)練，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練為中心。主要有頸部活動(dòng)訓(xùn)練，口腔周?chē)蜕嗉∪旱倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，咽下反射訓(xùn)練，呼吸道的訓(xùn)練。另外，還有后內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練），屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise），聲門(mén)上吞咽，Mendelsohn法以及其他各種吞咽功能訓(xùn)練等。

2.3 心理護(hù)理

假性延髓麻痹患者發(fā)病后易出現(xiàn)煩躁焦慮、絕望、無(wú)助等，故應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰和疏導(dǎo)的方法支持和協(xié)助患者處理問(wèn)題，執(zhí)行并要求有患者家屬的積極配和理解。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用哇田氏飲水試驗(yàn)。讓患者端坐，喝下30mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)為5s內(nèi)能順利的1次咽下。2級(jí)為5～10s內(nèi)分2次或以上，能不嗆的咽下。3級(jí)為5～10s內(nèi)能1次咽下，但有嗆咳。4級(jí)為5～10s內(nèi)分2次以上咽下也有嗆咳。5級(jí)為10s內(nèi)全量咽下困難，頻頻嗆咳。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)。顯效：飲水試驗(yàn)評(píng)定進(jìn)步至少2級(jí)。有效：飲水試驗(yàn)評(píng)定進(jìn)步1級(jí)。無(wú)效：飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)不改變。

5 治療結(jié)果

痊愈15例，顯效35例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率96.7%。

6 討 論

康復(fù)護(hù)理可提高腦卒中后假性延髓麻痹所致的吞咽困難患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。康復(fù)訓(xùn)練宜早期介入，同時(shí)增加心理護(hù)理，個(gè)體化給予指導(dǎo)。

［1］ 全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，39（6）：379.

［2］ 高維濱.神經(jīng)疾病現(xiàn)代中醫(yī)治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：368.

［3］ 姜磊.針刺治療腦卒中后假性延髓麻痹的臨床研究［D］.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2012：24.

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1004-2814（2014）12-1168-01

2014-08-14