宋法毅，周時高

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

結締組織病相關肺間質(zhì)病變中醫(yī)治療進展

宋法毅，周時高

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

結締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）是一種全身性的自身免疫反應，發(fā)病過程中極易損害全身各個臟器，結締組織病相關肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease associated with connective tissue disease，CTDILD）是CTD中常見并發(fā)癥，也是影響預后的重要原因之一［1］。肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結構病變的一組疾病，病變可波及細支氣管。Strange C等［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)約25%以上的CTD 會出現(xiàn)ILD，而15%～20%的ILD由CTD引起。根據(jù)美國胸科協(xié)會ATS和歐洲呼吸學會ERS推薦，認為結締組織病合并肺間質(zhì)病變可以按其推薦的DPLD和IIP的分類標準［3］：病變后期，由于細支氣管和肺泡壁纖維化使肺順應性降低，出現(xiàn)肺容量減少和限制性通氣功能障礙，另外又由于細支氣管炎性病變以及肺小血管閉塞引起通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能下降，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。另外，許多顯示治療結締組織病的相關免疫抑制劑如金制劑、青霉胺、甲氨蝶呤、來氟米特等可誘發(fā)或加重ILD［4-5］。由于導致ILD的病因繁多，或藥物性、感染性加重ILD進展，Kocheril等［6］報告，CTD-ILD5年生存率為43.4%，多數(shù)死于呼吸衰竭。西醫(yī)治療CTD-ILD多依賴免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，對于病情較嚴重者多主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素沖擊聯(lián)合其他免疫抑制劑，對于病情緩解也有部分的療效，但不可避免的有著合并感染、藥物副作用以及癥情易反復發(fā)作的缺點。

結締組織病相關肺間質(zhì)病變屬中醫(yī) “肺痿”、“咳嗽”、“喘證”等范疇。隨著中西醫(yī)的匯通，后世醫(yī)家對本病有了新的認識、新的經(jīng)驗，從而使中醫(yī)治療CTDILD有了較大進展。

1 內(nèi)治法

1.1 湯劑口服

從虛論治?！额惤?jīng)》認為肺痹的發(fā)生與其“其因醉以入房…腎虛盜及母氣”有關。唐代醫(yī)學家孫思邈則有“肺痿無論寒熱，皆屬于虛損之證”之說。對久病虛損者：“虛勞損贏乏，咳逆短氣，四肢煩疼，腰背相引痛，耳鳴面黧黯，骨間熱，小便赤黃，心悸目眩，諸虛乏力?！币匝庥星橹?，羊腎、桂心、人參、澤瀉、五味子等十六味藥煎服之?！杜R證指南醫(yī)案》對于正氣損傷導致的全身疼咳嗽：“脈左堅，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”則從腎氣不固論治：“宜固陰益氣，固本丸加阿膠芡實蓮肉丸。”

郝偉欣等［7］認為病機為“胸中大氣下陷”，用張錫純升陷湯，重用黃芪并佐清肺活血之品治療干燥綜合征合并肺間質(zhì)病變1例，結果短氣、喘促、乏力等明顯減輕，治療期間無發(fā)熱等。王玲等［8］用生脈散加味聯(lián)合強的松、環(huán)磷酰胺治療結締組織病合并肺間質(zhì)纖維化30例，結果臨床癥狀和肺功能治療前后對比有統(tǒng)計學意義。

從實論治。考希良等［9-10］從“痰”、“瘀”論述肺間質(zhì)纖維化的病因病機。也有認為“痰毒”是風濕性關節(jié)炎致肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病因素，主張用消痰散結、以毒攻毒方法治療肺間質(zhì)纖維化［11］。陳曉云等［12］在激素及硫唑嘌呤的基礎上加用丹桃化纖飲加減治療類風濕性關節(jié)炎合并肺間質(zhì)病變60例，結果臨床肺功能改善治療前后有統(tǒng)計學意義。趙建宏［13］認為多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變患者有瘀熱互結證候，故用清熱活血化痰治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變。結果總有效率89.28%。尤家平［14］認為病機為瘀血痰濁痹阻肺絡，用活血通絡化痰湯治療，對照組用強的松治療。結果中藥治療肺間質(zhì)纖維化療效不遜于強的松。治療組肺部感染次數(shù)少于對照組。

從虛實夾雜論治?！吨胁亟?jīng)·論痹》：“痹者，風寒暑濕之氣，中于人臟腑之為也。入腑則病淺易洽，入臟則病深難治?！迸c現(xiàn)代CTD-ILD患者肺部癥狀多出現(xiàn)在疾病中晚期，并且臨床上治療效果不佳相符合。因此現(xiàn)代對于CTD-ILD的認識多為后期病情易演變?yōu)樘搶崐A雜。有人認為虛證以肺腎氣陰兩虛證為最多（48.53%），實證則以痰瘀證最多但不單獨出現(xiàn)，虛實夾雜者以肺腎氣陰兩虛挾痰瘀證最多（32.35%）［15］。陳湘君等［16］認為類風濕性關節(jié)炎合并ILD患者皆有氣陰兩虛，并夾雜痰瘀的證候，主張分期論治。急性發(fā)作期以祛邪為主，慢性緩解期治宜益氣養(yǎng)陰，病久則需以蟲類藥如全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔肺絡中敗血凝痰，治療RA合并ILD獲得良好療效。張鳳山主張急性期予益氣養(yǎng)陰、止咳化痰活血治療，緩解后加予補腎健脾，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺間質(zhì)病變1例，結果治療3個月后癥狀消失，胸部CT、肺功能基本恢復正常［17］。強紅偉［18］主要采用養(yǎng)肺活血法治療，西藥組用西藥治療，結果治療組實驗室指標優(yōu)于西藥組。

1.2 中藥注射液

劉合辰［19］用川芎嗪注射液治療，對照組用強的松治療，結果兩組均有效。鮑永霞等［20］用川芎嗪治療，對照組用強的松治療，結果兩組肺功能、血氣及運動心肺功能指標均較治療前改善，且治療組療效優(yōu)于對照組。另有研究聯(lián)合丹參川芎嗪治療56例，對照組30例用強的松治療，結果總有效率治療組91.1%，對照組63.3%［21］。易高眾等［22］用黃芪注射液聯(lián)合激素治療特發(fā)性肺纖維化，結果加用黃芪治療組肺總量、肺活量及血氧分壓優(yōu)于對照組。楊艷玲［23］在基礎治療上加用水蛭、地龍?zhí)崛∥锸柩ㄖ委?，結果總有效率治療組85.0%，對照組60.0%。閆國良等［24］用西藥聯(lián)合生地注射液較單用西藥治療血氧分壓、血氧飽和度改善有統(tǒng)計學意義。

2 外治法

宋麗燕［25］用中藥穴位貼敷治療ILD30例，對照組30例用中、西藥治療，結果兩組有統(tǒng)計學意義。艾健等［26］用中藥敷貼涌泉穴治療肺間質(zhì)纖維化，取其肺腎金水相生原理，結果有良好效果。周淼等［27］認為還可用離子導入、藥浴使中藥成分直接進入血液循環(huán)，既可避免肝臟首過效應及胃腸滅活，又可疏經(jīng)通絡、行氣活血。李戎等［28］用刺血加艾灸治療肺纖維化，結果療效優(yōu)于單用西藥治療。另有報道用一指禪推拿法結合中藥及氣功治療間質(zhì)性肺炎，結果臨床癥狀及伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定［29］。

3 小 結

CTD-ILD患者易因應用免疫抑制劑導致免疫低下出現(xiàn)肺部感染表現(xiàn)，而反復的感染可加重病情的進展，而免疫抑制劑另一方面致肺間質(zhì)纖維化作用也可導致肺功能惡化。中藥聯(lián)合西藥治療CTD-ILD效果皆優(yōu)于單用西藥治療，除了肺部癥狀外其他臨床癥狀也有著相對的改善，顯示中醫(yī)治療CTD-ILD值得進一步發(fā)掘研究。

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R256.146.313

B

1004-2814（2014）06-0579-03

2014-03-28

上海市衛(wèi)生局科研基金項目（20114063）

周時高