林秀瑤，許云輝，朱達(dá)斌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州362000）

腦卒中后抑郁癥針灸治療研究進(jìn)展

林秀瑤，許云輝，朱達(dá)斌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州362000）

腦卒中后抑郁癥（Post Stroke Depression，PSD）是腦卒中后嚴(yán)重的心理并發(fā)癥之一。相關(guān)研究提示PSD的發(fā)病率在20%～50%［1］，且呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。PSD主要表現(xiàn)為情緒低落、思慮過(guò)多、悲傷、興趣下降，焦慮、絕望，甚至自殺。針灸治療PSD療效顯著、副作用較小、簡(jiǎn)單易行，現(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

腦卒中后抑郁癥屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“郁證”范疇［2］。金普放［3］認(rèn)為“情志內(nèi)傷”是PSD的重要病因。杜玉玲等［4］認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀邪毒郁結(jié)體內(nèi)而不得疏泄，上犯清竅而發(fā)病。張濱斌等［5］認(rèn)為腎虛精虧是其根源。大部分學(xué)者認(rèn)為，卒中病發(fā)初期，由于受軀體病殘的困擾，精神壓抑，情志不暢，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，病程日久易致虛致瘀。肝腎虧虛、精血暗耗、髓海失養(yǎng)，加之情志不遂、肝氣郁滯、氣滯血瘀、元神失養(yǎng)或受擾，而致郁證［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰阻絡(luò)型與氣虛血瘀型卒中合并抑郁癥的發(fā)病率相對(duì)較高，表明卒中合并郁證與“虛、痰、瘀”關(guān)系密切。

2 臨床研究

體針治療。劉濤等［7］將60例中風(fēng)后抑郁癥患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組各30例，針刺組用益氣調(diào)血、扶本培元針?lè)?，主穴取膻中、中脘、氣海、外關(guān)、血海、足三里，配穴取風(fēng)池、神門(mén)、百會(huì)、頭維。藥物組口服百憂解。治療前后使用漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）和Barthel Index量表（BI）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果針刺組HAMD、BI評(píng)分改善優(yōu)于西藥組。劉志良等［8］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用背俞穴溫針灸，療效評(píng)定采用BI、HAMD量表和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），結(jié)果背俞穴溫針灸組神經(jīng)功能及抑郁狀態(tài)均有明顯改善，并且較常規(guī)治療效果更好。田小文等［9］用智三針（雙本神、神庭）為主治療中風(fēng)后抑郁癥，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀膠囊。結(jié)果兩種方法對(duì)于腦卒中后抑郁癥狀均有緩解效果，但針刺的效果更明顯。劉洋［10］用醒腦開(kāi)竅針刺配合心理療法治療中風(fēng)后抑郁，主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中，配穴取上星、印堂、百會(huì)、四神聰、患側(cè)肢體取三陰交、完骨、天柱、風(fēng)池。對(duì)照組用鹽酸多塞平片口服。結(jié)果治療組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

頭針治療。馮玲等［11］取額中線、頂中線、雙側(cè)額旁1線、病灶側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線針刺治療預(yù)防腦梗死偏癱，結(jié)果治療組抑郁癥發(fā)生率低于對(duì)照組。認(rèn)為頭針治療對(duì)卒中后抑郁的發(fā)生有預(yù)防作用，其近期療效肯定，并推測(cè)其作用與頭針直接的抗抑郁功能及改善患者運(yùn)功功能、日常生活能力相關(guān)。劉方超等［12］用頭針配合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后抑郁癥，穴位取健側(cè)頂顳前斜線（MS6）、頂旁l線（MS8）、頂旁2線（MS9），配顳前線（MSIO）、頂中線（MS5）及適當(dāng)患側(cè)線、區(qū)穴位，并依據(jù)患者各階段的實(shí)際功能情況有針對(duì)性地進(jìn)行各種功能鍛煉，如木工、紡織等手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等訓(xùn)練，以及更衣、進(jìn)食、洗浴及轉(zhuǎn)移等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。結(jié)果頭針配合運(yùn)動(dòng)療法較單純頭針和單純運(yùn)動(dòng)療法效果更佳。孫遠(yuǎn)征等［13］用于氏頭針治療中風(fēng)后抑郁，對(duì)照組用氟西汀口服。治療前后進(jìn)行HAMD-17項(xiàng)、改良愛(ài)丁堡一斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（MESSS）、BI評(píng)分評(píng)估療效。結(jié)果于氏頭針在改善抑郁狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)效果更佳。沈琴等［14］采用頭部矩陣針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后抑郁癥，取主穴為四神聰、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)頭顳穴（太陽(yáng)穴后1寸與耳尖平行處）。針刺手法屬于密集性針刺療法，尤其強(qiáng)調(diào)在三維空間上排列穴位，從多個(gè)角度來(lái)包圍病灶，故針對(duì)性強(qiáng)、治療作用更加集中，療效更加顯著。

電針治療。彭慧淵等［15］將117例輕、中度腦卒中后抑郁癥患者隨機(jī)分為電針組和藥物組。電針組取雙側(cè)顳三針、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖。得氣后同側(cè)顳Ⅱ針、顳Ⅲ針接G6805-AII型電針儀，其余穴位不加電，選用疏密波，以能忍受為度。兩組治療前后用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression，HRSD）、Zung自評(píng)抑郁量表（SDS）、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表評(píng)估。結(jié)果電針組起效較快，且副作用較少，患者更容易接受。劉述霞等［16］用電針百會(huì)、印堂、四神聰治療腦卒中后抑郁，藥物組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果電針組起效更快，不良反應(yīng)更小。王忠華［17］用電針治療中風(fēng)后抑郁，頭穴取額中線、頂中線、百會(huì)、四神聰、神庭、印堂，體穴取內(nèi)關(guān)、神門(mén)、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里，配穴取豐隆、期門(mén)、太溪、中脘、太沖等。結(jié)果總有效率90%。孫祥龍［18］將160例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例，觀察組用電針頭部穴位治療，對(duì)照組用鹽酸氟西汀口服。治療28天后用HAMD量表觀察療效，結(jié)果總有效率觀察組75%，對(duì)照組80%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明頭針配合電針治療腦卒中后抑郁癥同樣有較好療效，且不良反應(yīng)少。

針?biāo)幗Y(jié)合治療。周翠俠等［19］將128例中風(fēng)后抑郁癥患者隨機(jī)分為中藥組、針刺組、針?biāo)幗M、西藥組，治療前后予HAMD、MBI評(píng)估療效。結(jié)果中藥、針刺、中藥配合針刺及氟西汀膠囊治療均能改善抑郁癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力，且中藥配合針刺具有協(xié)同增效作用。張衛(wèi)等［20］用針刺治療及加味消遙散加減口服治療中風(fēng)后抑郁癥，結(jié)果治療3個(gè)療程后HAMD及ADL評(píng)分有顯著改善，并且療效優(yōu)于單用針刺和藥物治療。劉亞麗等［21］用中藥配合醒腦開(kāi)竅針刺治療，對(duì)照組給予口服帕羅西汀，治療后根據(jù)HAMD進(jìn)行評(píng)分來(lái)評(píng)估臨床療效。結(jié)果總有效率治療組87%，對(duì)照組58%。楊沈秋等［22］將60例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組和聯(lián)合組各20例。治療組用頭針治療，對(duì)照組用藥物治療，聯(lián)合組用頭針配合藥物治療。結(jié)果愈顯率治療組60.0%，對(duì)照組60.0%，聯(lián)合組85.0%。

其他療法。東梅［23］將60例中風(fēng)后抑郁患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組均給予針灸治療，觀察組另用經(jīng)絡(luò)操加穴刺激（即經(jīng)絡(luò)拍打方法）。兩組治療前后進(jìn)行HRSD、改良BI評(píng)定。結(jié)果觀察組抑郁癥狀改善和日常生活活動(dòng)能力提高效果更為顯著。鄭祖艷等［24］用針灸結(jié)合刮痧療法及百憂解治療腦卒中后抑郁癥，對(duì)照組口服百憂解。結(jié)果總有效率治療組85%，對(duì)照組80%。萬(wàn)國(guó)強(qiáng)等［25］尋找熱敏點(diǎn)采用熱敏灸治療，藥物組予口服鹽酸氟西汀。結(jié)果兩組臨床愈顯率、總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韋玲等［26］用毫針配合梅花針叩刺治療。毫針取四神聰、神庭、神門(mén)、內(nèi)關(guān)等穴，梅花針循經(jīng)叩刺頭部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)，尤其以患側(cè)為主。結(jié)果總有效率93.33%。蘇志偉等［27］用刺血通經(jīng)法治療，對(duì)照組口服左洛復(fù)。治療30天后采用HAMD評(píng)分和腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度（neurological deficency store，NDS）進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果總有效率治療組93.3%、對(duì)照組80.0%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 實(shí)驗(yàn)研究

龔燕等［28］用單側(cè)頸總動(dòng)脈不全結(jié)扎聯(lián)合孤養(yǎng)和小劑量利血平皮下注射制備復(fù)合型PSD大鼠模型，與不治療的正常組進(jìn)行比較，觀察兩組組大鼠的行為學(xué)變化，并利用熒光分光光度法測(cè)定兩組大鼠大腦海馬區(qū)去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）的含量。結(jié)果與正常組相比，模型組大鼠糖水消耗量和腦內(nèi)NE、5-HT含量均明顯下降，電針治療后能使PSD大鼠糖水消耗量和腦神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT含量明顯增加。表明電針治療PSD大鼠的機(jī)制可能與提高其海馬區(qū)5-HT和NE含量有關(guān)。魏志榕等［29］將50只大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、針刺組、氟西汀組、針刺加氟西汀組?？瞻捉M和模型組每日均予生理鹽水2mL灌胃，針刺組選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交、陽(yáng)陵泉、太沖穴針刺，氟西汀組予氟西汀片（百憂解）3.3mg/kg給藥，針刺加氟西汀組同時(shí)給予針刺治療及氟西汀灌胃。在治療第1、8、15、22、29天后觀察PSD大鼠體重、蔗糖溶液飲用量、曠野試驗(yàn)中的水平運(yùn)動(dòng)和垂直運(yùn)動(dòng)次數(shù)。結(jié)果模型組大鼠體重減輕，并且蔗糖水飲用量、水平及垂直運(yùn)動(dòng)得分均小于空白組。提示針刺可以增加PSD大鼠體重和糖水消耗量，提高水平運(yùn)動(dòng)、垂直運(yùn)動(dòng)水平。

4 總 結(jié)

針灸治療腦卒中后抑郁癥療效顯著、不良反應(yīng)較少。但是，尚有許多問(wèn)題有待解決，主要體現(xiàn)在以下幾方面：①選穴大部分以經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，缺乏規(guī)范的針刺取穴方案，對(duì)于針刺手法、刺激量以及針刺治療時(shí)間的研究也較少，并且隨機(jī)雙盲對(duì)照觀察與前瞻性研究較少；②取穴僅僅依據(jù)解剖位置接近大腦的病灶而取穴，忽視辨證論治，并且對(duì)發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)和辨證分型均不統(tǒng)一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不利于臨床推廣應(yīng)用；③遠(yuǎn)期療效較少研究，并且不同抑郁程度的療效差異也未涉及；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床機(jī)理研究方面也較少。因此，今后應(yīng)注重建立完整的辨證體系，以便指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，優(yōu)化治療方案。

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2014-01-17

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