田海萍，劉艷陽

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，呼和浩特010000)

單純依靠影像學(xué)顯示的冠狀動脈狹窄程度不能夠代表心肌缺血程度。冠脈病變的功能學(xué)評價，即對冠狀動脈病變是否誘發(fā)心肌缺血及誘發(fā)心肌缺血程度的評價，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)評價方法兩類。有創(chuàng)方法主要是檢測心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)，F(xiàn)FR是評價心肌缺血程度的金標(biāo)準(zhǔn)，一般在冠脈造影術(shù)中進(jìn)行。2012年1月～2013年12月，我們對30例疑似或確診冠心病患者行13N-NH3PET腺苷負(fù)荷—靜息心肌灌注顯像(MPI)，并將其結(jié)果與冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果進(jìn)行比較，探討MPI作為經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)前無創(chuàng)性檢查手段行冠脈病變功能學(xué)評價的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例疑似或確診冠心病患者中，男22例、女8例，年齡(53.4±12.7)歲。合并高血壓17例，高脂血癥13例，陳舊性心肌梗死1例。均行CAG檢查、13N-NH3PET腺苷負(fù)荷—靜息MPI以及18F FDG心肌葡萄糖代謝顯像。

1.2 CAG檢查方法 采用PHILIPS數(shù)字血管減影機(jī)，由橈動脈或者股動脈路徑穿刺置管，分別行左冠狀動脈以及右冠狀動脈造影。根據(jù)美國心臟病協(xié)會的冠狀動脈分析指南，將冠狀動脈分成15段，采用國際通用目測直徑法計算血管狹窄程度，分為4個等級，管徑狹窄＜50%為輕度狹窄、50%～75%為中度狹窄、＞75%但未完全閉塞為重度狹窄血管、血管腔完全閉塞。

1.3 冠狀動脈功能學(xué)評價方法 包括13N-NH3PET腺苷負(fù)荷—靜息MPI和18F FDG心肌葡萄糖代謝顯像兩部分。用GE Discovery DST 16 PET/CT儀。13NNH3由GE公司回旋加速器 MINI trace生產(chǎn)。腺苷由沈陽光大制藥有限公司提供。非離子型對比劑優(yōu)維顯370由拜耳醫(yī)藥保健有限公司提供(德國)。

1.2.113N-NH3PET腺苷負(fù)荷—靜息MPI 檢查前24～48 h內(nèi)停用硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等。通過靜脈注射泵以140 μg/(kg·min)的速度經(jīng)靜脈勻速注射腺苷，6 min內(nèi)注射完畢。在注射腺苷的第3 min靜注13N-NH3740 MBq。在腺苷注射前、注射第3 min、注射終止時和終止后5 min記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，全程監(jiān)測血壓、心率及癥狀。在腺苷注射完畢后啟動PET/CT行腺苷負(fù)荷灌注顯像，采用二維采集模式，采集時間20 min。顯像結(jié)束后 30 min靜注顯像劑13N-NH3740MBq，仍采用二維采集模式，采集時間20 min。將原始數(shù)據(jù)傳至AW圖像工作站，采用ECToolbox軟件進(jìn)行處理［2］。

1.2.218F FDG心肌葡萄糖代謝顯像 檢查前禁食并監(jiān)測血糖。無糖尿病史、血糖≤6.1 mmol/L者，口服50 g葡萄糖，靜息30 min后檢測并記錄血糖，用三通管靜脈注射18F-FDG 370～444 MBq(10～12 mCi)，平臥休息45～60 min后行PET顯像。PET顯像檢查方法同前。以衰減校正濾波反投影法重建，采用專用計算機(jī)軟件按心臟軸向處理，獲得心臟短軸、水平長軸及垂直長軸三個方向的斷層圖像，每層厚度4.30 mm;應(yīng)用短軸圖像重建極坐標(biāo)靶心圖。

1.2.3 圖像分析 采用雙盲法，分別由2名(或以上)核醫(yī)學(xué)科、影像科或心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立判定圖像。采用左心室短軸切面、水平長軸切面、垂直長軸切面以及自動分析軟件獲得的半定量"靶心圖"來評價心肌血供情況。根據(jù)17段法定義3支主要冠脈供血的心肌節(jié)段，即左前降支(LAD)供血區(qū)(包括前壁、前間隔、心尖部)、左旋支(LCX)供血區(qū)(側(cè)壁)、右冠狀動脈(RCA)供血區(qū)(包括后壁、下壁及后間隔)。負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像示心肌“可逆性”缺損判讀為心肌缺血，示心肌“不可逆性”缺損判讀為心肌梗死。心肌存活的判定:①13N-NH3PET心肌灌注顯像與18FFDG PET心肌代謝顯像均正常，為正常心肌。②13N-NH3PET心肌灌注顯像表現(xiàn)為局部心肌節(jié)段放射性稀疏缺損，18FFDG PET心肌代謝顯像時上述放射性稀疏缺損的心肌節(jié)段出現(xiàn)放射性填充，即灌注—代謝不匹配，為存活心肌。③13NNH3PET PET心肌灌注顯像表現(xiàn)為局部心肌節(jié)段放射性稀疏缺損，18FGFDG PET心肌代謝顯像時上述放射性稀疏缺損的心肌節(jié)段無放射性填充，即灌注—代謝匹配，為無存活心?。?］。

1.4 功能相關(guān)冠脈狹窄的評判標(biāo)準(zhǔn) 分別以CAG檢查見冠脈狹窄≥50%和75%為CAG檢查陽性，將CAG檢查結(jié)果和該冠脈供血的相應(yīng)心肌節(jié)段MPI結(jié)果進(jìn)行匹配，相應(yīng)心肌階段有可逆性灌注缺損為MPI檢查陽性。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，將所有入組患者分為3類:①匹配:CAG陽性及所對應(yīng)的心肌節(jié)段MPI陽性(陽性);②不匹配:CAG陽性而MPI陰性(假陰性)或CAG陰性而 MPI陽性(假陽性);③正常:CAG及MPI均為陰性(陰性)。

2 結(jié)果

本組30例CAG檢查共顯示234段冠狀動脈，其中冠脈心肌橋2例，右冠狀動脈細(xì)小、起源于左冠狀竇1例。27例中共發(fā)現(xiàn)12段/支冠狀動脈存在輕度狹窄，16段/支冠狀動脈存在中度以上的狹窄，38段/支冠狀動脈存在重度狹窄。5例患者的冠脈造影未見明顯狹窄，其中1例患者為冠狀動脈支架植入術(shù)后。

用13N-NH3PET腺苷負(fù)荷—靜息MPI評估30例197個冠狀動脈節(jié)段供血區(qū)，結(jié)果50個節(jié)段供血區(qū)確定為存活心肌(24個節(jié)段供血區(qū)發(fā)現(xiàn)可逆性灌注缺損，26個節(jié)段供血區(qū)呈固定性灌注缺損)，3個節(jié)段供血區(qū)確定為無存活心肌，其余144個節(jié)段供血區(qū)為正常心肌。

CAG發(fā)現(xiàn)≥50%狹窄為CAG陽性標(biāo)準(zhǔn)，30例中MPI與冠脈造影結(jié)果相符合者24例。其中陽性22例、假陽性5例、假陰性1例、陰性2例。敏感度95.65%、特異度 28.57%、陽性預(yù)測值 81.48%、陰性預(yù)測值66.67%。以CAG發(fā)現(xiàn)≥75%狹窄為CAG陽性標(biāo)準(zhǔn)，30例中MPI結(jié)果與CAG結(jié)果相符合者25例。其中陽性22例、假陽性5例、假陰性0例、陰性3例。敏感度為100%、特異度為37.5%、陽性預(yù)測值為81.48%、陰性預(yù)測值為100%。

CAG未發(fā)現(xiàn)≥50%狹窄但MPI提示心肌缺血的5例中，1例為冠脈支架植入術(shù)后，CAG提示管腔通暢，無支架內(nèi)再狹窄，但MPI提示心肌缺血?？紤]為原有支架并沒有很好的解決心肌血供。2例CAG提示輕度狹窄，但MPI提示狹窄已經(jīng)引起對應(yīng)心肌的缺血。1例CAG提示右冠狀動脈起源于左冠狀竇，且右冠狀動脈細(xì)小，管腔未見明顯狹窄，但MPI提示右冠脈發(fā)育差不能夠完全代償，引起心肌缺血。1例CAG發(fā)現(xiàn)前降支淺表心肌橋引起管腔輕度狹窄，但MPI提示心肌橋引起對應(yīng)心肌缺血。

陰性患者中有1例為陳舊心梗既往行冠狀動脈支架植入，此次冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管通暢，無支架內(nèi)再狹窄。MPI可見左室明顯增大，室壁不完整，左室近心尖部放射性分布明顯稀疏缺損，18F FDG心肌代謝顯像相應(yīng)部位未見明顯放射性充填，提示心肌灌注代謝匹配，無存活心肌?？紤]為患者心肌梗死后壞死心肌細(xì)胞較多，無存活心肌，無必要行冠狀動脈支架植入。

CAG及MPI均陽性患者中有3例為急性心肌梗死患者，其中2例18F FDG心肌代謝顯像提示灌注代謝不匹配，提示存在存活心肌，我們根據(jù)此項(xiàng)結(jié)果給予冠狀動脈內(nèi)支架置入。有1例18F FDG心肌代謝顯像提示灌注代謝匹配，提示梗死區(qū)內(nèi)無存活心肌，未行冠狀動脈內(nèi)支架置入，建議患者規(guī)范藥物治療。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MPI作為一種無創(chuàng)檢查手段可以定性的判斷有無心肌缺血，以CAG發(fā)現(xiàn)≥50%狹窄為冠脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)，則MPI診斷冠心病的敏感度為95.65%、特異度為28.57%、陽性預(yù)測值81.48%、陰性預(yù)測值 66.67%;如果將 CAG檢查75%以上的狹窄作為其陽性標(biāo)準(zhǔn)，則MPI診斷冠心病的敏感度為100%、特異度為37.5%、陽性預(yù)測值為81.48%、陰性預(yù)測值為100%。MPI可以定性判斷有無心肌缺血，還可以探測心肌缺血的位置，量化心肌缺血的范圍和程度。本組2例18F FDG心肌代謝顯像灌注代謝不匹配，提示存在存活心肌，據(jù)此結(jié)果行冠狀動脈支架置入。1例患者18F FDG心肌代謝顯像示灌注代謝匹配，提示梗死區(qū)內(nèi)無存活心肌，據(jù)此結(jié)果未行冠狀動脈內(nèi)支架置入，建議患者接受規(guī)范藥物治療。目前我國冠脈介入治療發(fā)展迅速，手術(shù)數(shù)量大，但手術(shù)質(zhì)量還有待提高。實(shí)際工作中臨床醫(yī)生往往忽略經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前的無創(chuàng)性冠脈功能評價。介入醫(yī)生只關(guān)注冠脈病變影像學(xué)的狹窄情況而對患者的臨床癥狀和各種無創(chuàng)檢查結(jié)果缺乏詳細(xì)了解。PCI治療對于閉塞病變和高度狹窄所致的急性冠脈綜合征患者絕大部分是合適的。然而，對不少臨界病變甚至一些看似嚴(yán)重的病變，影像學(xué)狹窄并不代表真正的心肌缺血。

完整的冠心病診斷應(yīng)當(dāng)包括血管、心肌及血流動力學(xué)三方面信息。在2003年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/美國核心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ASNC)發(fā)布的《核素MPI臨床應(yīng)用與實(shí)踐指南》中指出了腺苷負(fù)荷核素MPI的3個重要臨床應(yīng)用方向，即冠心病診斷、危險分層及預(yù)后評估。而且相關(guān)指南一再強(qiáng)調(diào)應(yīng)將MPI作為冠脈造影的“看門人”，以便減少不必要的血管造影，提高冠心病臨床診斷水平，降低醫(yī)療費(fèi)用。筆者認(rèn)為在實(shí)際臨床工作中，CAG能夠提供冠狀動脈的解剖形態(tài)學(xué)診斷信息，確定血管狹窄的部位和程度。MPI可以定性判斷有無心肌缺血，還可以探測心肌缺血的位置，量化心肌缺血的范圍和程度，捕獲左室功能和心肌運(yùn)動信息，尤其作為一種無創(chuàng)的檢查手段更易于被患者接受。二者結(jié)合可以幫助臨床工作者更加準(zhǔn)確的判斷冠狀動脈狹窄程度以及更加合理選擇治療方法。

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