吳 宏，胡世平，湯發(fā)強(qiáng)，鄭建章，郭徽靈

(福建省立醫(yī)院，福州350001)

脊髓型頸椎病(CSM)是一種最常見的退行性頸椎疾病，同時(shí)也是一種嚴(yán)重的頸椎病，在頸椎病中占10%～15%;它通常以椎間盤退行性病變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，繼而形成椎體后緣骨贅，并造成對(duì)脊髓和支配脊髓血管的壓迫，從而導(dǎo)致脊髓功能障礙的疾?。?］。臨床上CSM患者主要表現(xiàn)為四肢無(wú)力，下肢發(fā)緊，行動(dòng)遲緩，常感覺(jué)渾身麻木，腳落地似踩棉花感等，若未得到及時(shí)治療，最終會(huì)逐漸導(dǎo)致脊髓發(fā)生不可逆的病理性改變。目前，CSM主要采用前路減壓融合術(shù)進(jìn)行治療，包括椎體次全切除減壓融合術(shù)(ACCF)和椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)兩類，但二者治療CMS的效果差異尚存爭(zhēng)議［2～4］。本研究采用Meta分析法收集相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，探討ACCF與ACDF治療CSM的療效及安全性差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EBSCO、CBM、萬(wàn)方、Google學(xué)術(shù)、中國(guó)知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)和期刊，檢索范圍從其建庫(kù)至2013年12月1日，采用關(guān)鍵詞及其相關(guān)詞匯相結(jié)合的原則，中英文檢索詞主要包括:脊髓型頸椎病、cervical spondylotic myelopathy、CSM、前路減壓融合術(shù)、anterior cervical fusion、椎體次全切除減壓融合術(shù)、anterior cervical eorpectomy with fusion、ACCF、椎間盤切除減壓融合術(shù)、anterior cervical discectomy with fusion、ACDF 等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①有關(guān)ACCF和ACDF手術(shù)治療CMS療效及安全性比較的隨機(jī)對(duì)照研究;②平均隨訪時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月;③納入文獻(xiàn)均提供臨床療效及安全性的完整數(shù)據(jù);④納入文獻(xiàn)均為中英文文獻(xiàn)。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)將被排除，同一作者相同病例資料發(fā)表多篇研究?jī)H納入樣本量最大或者最新發(fā)表的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表，由兩位研究者分別獨(dú)立提取納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料，主要數(shù)據(jù)信息包括:第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、語(yǔ)言、種族、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、年齡、隨訪時(shí)間、臨床療效、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中失血量、融合率、手術(shù)前后JOA評(píng)分等。數(shù)據(jù)提取過(guò)程中若出現(xiàn)爭(zhēng)議，通過(guò)與多個(gè)研究人員討論解決分歧。由2名以上的研究者根據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量，從隨機(jī)分組方法、盲法、退出及失訪進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分3分或以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 STATA 12.0(Stata Corp，College Station，TX，USA)軟件進(jìn)行Meta分析。采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)或優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)評(píng)價(jià)ACCF和ACDF手術(shù)對(duì)CSM療效及安全性差異;并對(duì)合并效應(yīng)值的顯著性進(jìn)行Z檢驗(yàn)。各研究間異質(zhì)性采用Cochran Q檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P ＜0.05則提示存在異質(zhì)性;此外，采用I2檢驗(yàn)定量評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，I2值的范圍為0～100%，I2值愈大提示異質(zhì)性愈明顯;如異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.05或I2＞50%則提示各研究間有較大異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析［6］。逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)單一研究對(duì)總體結(jié)果的影響。采用倒漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏移以評(píng)價(jià)原始分析結(jié)果的真實(shí)可靠性［7］。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)304篇，根據(jù)其題目和摘要剔除151篇，進(jìn)一步閱讀全文并評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)完整性后剔除140篇，最終13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入本Meta分析［8～20］。納入的文獻(xiàn)出版年限為 2007 ～2013年。涉及1 012例CSM患者，其中446例接受ACCF治療(ACCF組)，566例接受ACDF治療(ACDF組)。

由于各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。ACCF組患者在融合率、手術(shù)前后JOA評(píng)分等方面與ACDF組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。融合率:OR=0.55，95%CI=0.13 ～ 2.33，P=0.416;術(shù)前 JOA 評(píng)分:OR= －0.05，95%CI=－0.20 ～ 0.10，P=0.491;術(shù)后 JOA 評(píng)分:OR=0.02，95%CI= －0.13 ～0.17，P=0.806。ACDF 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于ACCF組患者(手術(shù)時(shí)間:SMD=0.40，95%CI=0.23 ～0.57，P＜0.001;術(shù)中出血量:SMD=1.21，95%CI=1.03～1.39，P ＜0.001);ACDF 組患者術(shù)后住院時(shí)間亦明顯短于 ACCF組患者(SMD=0.45，95%CI=0.21～0.69，P ＜0.001)。逐一刪除納入研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，單個(gè)納入研究均對(duì)總體研究結(jié)果效應(yīng)值無(wú)明顯影響。所有倒漏斗圖的對(duì)稱性均良好，提示無(wú)發(fā)表偏移。Egger＇s線性回歸分析進(jìn)一步證實(shí)本Meta分析無(wú)明確發(fā)表偏移(P均 ＞0.05)。

3 討論

CSM是臨床上一種常見的頸椎病，常需進(jìn)行手術(shù)減壓治療，大多數(shù)患者經(jīng)減壓術(shù)后癥狀明顯改善［21］。目前治療CSM的手術(shù)方法主要包括ACCF和ACDF，但文獻(xiàn)報(bào)道兩種手術(shù)的療效和安全性存在差異，ACDF手術(shù)有利于恢復(fù)椎間隙的高度和生理弧度，穩(wěn)定性較好，但是操作空間小，手術(shù)難度增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，減壓效果欠佳;ACCF術(shù)操作空間大，減壓更徹底，視野更清晰，能有效恢復(fù)椎間高度，融合界面相對(duì)較少，但是由于切除大部分椎體結(jié)構(gòu)，對(duì)頸椎前中柱結(jié)構(gòu)影響較大，治療后穩(wěn)定性相對(duì)較差。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACCF組患者在融合率、手術(shù)前后JOA評(píng)分等方面與ACDF組患者相比無(wú)顯著差異，提示兩種手術(shù)治療CSM的療效相當(dāng)，這也是手術(shù)醫(yī)生通常難以取舍和判斷的重要原因。然而，本研究證實(shí)ACDF組患者的住院時(shí)間明顯短于ACCF組患者，這可能是由于ACCF組患者術(shù)中脊髓損傷較為嚴(yán)重，而ACDF手術(shù)對(duì)患者脊髓損傷小，且術(shù)中失血量少，故患者恢復(fù)較快。此外，ACCF組手術(shù)時(shí)間亦長(zhǎng)于ACDF組，這可能是因?yàn)锳CCF手術(shù)是將兩側(cè)頸長(zhǎng)肌之間椎體和上下椎肩盤全部切除，手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜;而ACDF手術(shù)僅將受累的椎間隙椎間盤組織進(jìn)行切除操作難度小，這可能是造成ACCF手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因。綜上所述，本研究結(jié)果與既往研究基本一致，ACDF和ACCF手術(shù)治療CSM的療效相當(dāng)，但前者的安全性優(yōu)于后者。

與其他Meta分析一樣，本研究也存在一些明顯局限性。①由于樣本量過(guò)小，研究結(jié)果可能會(huì)存在一定的選擇偏移。②盡管本研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，但由于觀察者可能受到環(huán)境因素、心理因素、身體因素、理論和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏移。③由于缺少納入研究的原始數(shù)據(jù)資料，本研究未能針對(duì)其它可能影響結(jié)果的潛在因素進(jìn)行亞組分析，使本研究結(jié)果臨床應(yīng)用價(jià)值受到局限。因此，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象樣本量，探討其他因素對(duì)ACCF與ACDF手術(shù)治療CSM療效及安全性的影響。

［1］朱棟，施杞，王擁軍，等.脊髓型頸椎病的中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.河北中醫(yī)，2013，35(4):617-620.

［2］袁文.對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方案選擇的要素［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(7):483-484.

［3］陳育岳，隋文淵，尹慶水，等.椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)與經(jīng)椎間隙減壓植骨融合術(shù)對(duì)頸椎曲度的影響及療效比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(10):1453-1455.

［4］楊小奇，齊新生，茅治湘，等.頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效比較［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志 ，2013，36(26):234.

［5］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Controlled clinical trials，1996，17(1):1-12.

［6］Zintzaras E，Ioannidis J.Heterogeneity testing in meta‐ analysis of genome searches［J］.Genetic epidemiology，2005，28(2):123-137.

［7］Peters JL，Sutton AJ，Jones DR，et al.Comparison of two methods to detect publication bias in meta-analysis［J］.JAMA，2006，295(6):676-680.

［8］張世民，張兆杰，劉昱彰，等.兩種手術(shù)方法治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(7):604-606.

［9］Li J，Zheng Q，Guo X，et al.Anterior surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy in a long-term follow-up study［J］.Arch Orthop Trau Surg，2013，23(3):1-7.

［10］孫志峰，何斌，蔣建新.兩種頸椎前路減壓融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎?。跩］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(3):240-241.

［11］Song KJ，Lee KB，Song JH.Efficacy of multilevel anterior cervical discectomy and fusion versus corpectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a minimum 5-year follow-up study［J］.Eur Spine J，2012，21(8):1551-1557.

［12］祁敏，王新偉，劉洋，等.三種頸前路減壓術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的并發(fā)癥比較［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(11):963-968.

［13］Liu Y，Hou Y，Yang L，et al.Comparison of 3 reconstructive techniques in the surgical management of multilevel cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，2012，37(23):1450-1458.

［14］賈小林，譚祖鍵，楊阜濱，等.相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病前路不同術(shù)式的比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(21):1931-1934.

［15］張偉，陳德玉，楊立利，等.兩種頸椎前路減壓融合術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(3):181-183.

［16］Guo Q，Bi X，Ni B，et al.Outcomes of three anterior decompression and fusion techniques in the treatment of three-level cervical spondylosis［J］.Eur Spine J，2011，20(9):1539-1544.

［17］Uribe JS，Sangala JR，Duckworth EAM，et al.Comparison between anterior cervical discectomy fusion and cervical corpectomy fusion using titanium cages for reconstruction:analysis of outcome and longterm follow-up［J］.Eur Spine J，2009，18(5):654-662.

［18］Oh MC，Zhang HY，Park JY，et al.Two-level anterior cervical discectomy versus one-level corpectomy in cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，2009，34(7):692-696.

［19］郁有來(lái)，龔維成，辛兵，等.CSM相鄰兩節(jié)段頸脊髓減壓的兩種術(shù)式療效比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(23):2821-2823.

［20］黃山虎，劉志禮，羅赟，等.兩種前路術(shù)式治療兩節(jié)段脊髓型頸椎病的對(duì)照研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(8):35.

［21］Rao RD，Gourab K，David KS.Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy［J］.J Bone Joint Surg，2006，88(7):1619-1640.