王曉慶, 高佩佩, 劉 潔, 肖培芬

(1. 陜西省人民醫(yī)院 骨一科, 陜西 西安, 710068; 2. 延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

老年人是髖關(guān)節(jié)疾病的主要發(fā)病人群，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部疾患的有效方法，但術(shù)后可能會(huì)發(fā)生一系列的相關(guān)并發(fā)癥，例如骨水泥反應(yīng)引發(fā)的低血壓、深靜脈血栓形成、譫妄綜合征以及髖關(guān)節(jié)脫位等，將嚴(yán)重影響治療效果，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗[1]。因此，有效預(yù)防和治療圍術(shù)期并發(fā)癥并順利度過(guò)此階段，已成為老年人手術(shù)成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將150例髖關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理對(duì)策總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

選取2011年10月—2013年9月在陜西省人民醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者150例，其中91歲及以上5例，81～90歲27例，71～80歲49例，51～70歲69例；女81例，男69例。疾病類(lèi)型：股骨頸骨折92例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折49例，其他髖關(guān)節(jié)疾病9例。住院期間發(fā)生骨水泥反應(yīng)12例，術(shù)后譫妄15例，深靜脈血栓形成13例，肺栓塞2例，關(guān)節(jié)脫位3例，除1例肺栓塞、1例關(guān)節(jié)感染并脫位患者搶救無(wú)效死亡外，其余均好轉(zhuǎn)出院。

2 并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 骨水泥反應(yīng)

骨水泥植入綜合征是指骨水泥產(chǎn)生的低血壓、缺氧、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克甚至心臟驟停、死亡[1]。約1/3的患者在關(guān)節(jié)置換植入骨水泥后會(huì)出現(xiàn)骨水泥植入綜合征，大多表現(xiàn)為突然一過(guò)性的低血壓，約0.06%的患者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。本組病例中有12例在排除術(shù)中出血過(guò)多、血容量不足等情況后，考慮為發(fā)生骨水泥反應(yīng)一過(guò)性低血壓，其中大部分在手術(shù)結(jié)束回病房當(dāng)天出現(xiàn)，患者血壓出現(xiàn)不同程度收縮壓、舒張壓均降低，半小時(shí)內(nèi)會(huì)下降20～60 mmHg甚至?xí)霈F(xiàn)休克血壓，此時(shí)應(yīng)考慮為骨水泥灌注引起的骨水泥反應(yīng)。對(duì)此，應(yīng)立即給予升壓藥、激素等藥物，同時(shí)密切觀察患者血壓及心率變化，補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)支持治療。大部分患者在術(shù)后第2天血壓可恢復(fù)正常，也有持續(xù)低血壓3～4 d，但血壓比較穩(wěn)定，變動(dòng)幅度不是很大，以后幾天血壓會(huì)逐漸恢復(fù)至正常。值得注意的是，發(fā)生一過(guò)性低血壓的以高齡患者偏多，術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓變化，及時(shí)給予有效措施。本組1例93歲患者術(shù)后2 h突然血壓大幅度下降，呼之不應(yīng)，手腳冰涼，面色蒼白，出現(xiàn)休克癥狀，后經(jīng)及時(shí)搶救成功，痊愈出院。

2.2 譫妄綜合征

譫妄綜合征是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后2～7 d[3]。本組病例中有15例患者出現(xiàn)不同程度的譫妄癥狀，大部分患者手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知、意識(shí)障礙、全身躁動(dòng)，尤以夜間為重。術(shù)后當(dāng)天晚上出現(xiàn)癥狀者較多，經(jīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、催眠等藥物，效果較好，一般在手術(shù)后2 d逐漸恢復(fù)。夜間護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好安全防范，以免意外發(fā)生，同時(shí)跟家屬做好溝通以取得配合，盡量保持病室安靜，治療護(hù)理均集中進(jìn)行，避免不必要的刺激。有文獻(xiàn)[4]提出，老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生與麻醉方式有關(guān)，全麻比硬膜外麻醉患者發(fā)生率明顯增高。因此，如老年患者手術(shù)采取全身麻醉更應(yīng)警惕譫妄綜合征的發(fā)生，本組病例中高齡患者出現(xiàn)的病例相對(duì)要多，癥狀也更為嚴(yán)重，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)更加小心防范，看護(hù)好各種管路、儀器線路、手術(shù)傷口等，避免出現(xiàn)墜床、咬舌等自身傷害行為，必要時(shí)可使用約束帶。此外，做好發(fā)病期間的安全護(hù)理，同時(shí)使用有效對(duì)癥藥物。15例患者在手術(shù)2 d后均安全恢復(fù)正常，后期無(wú)不良表現(xiàn)。

2.3 下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓(DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)采取有效措施，極易引起肺栓塞，可危及生命。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，DVT的發(fā)生率在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可高達(dá)70%，而肺栓塞的發(fā)生率為1%～4%，75%～95%的肺栓塞來(lái)源于DVT。本組患者中有13例出現(xiàn)深靜脈血栓癥狀，其中2例患者出現(xiàn)肺栓塞。1例術(shù)前出現(xiàn)下肢紅腫脹痛，皮溫增高，急行下肢靜脈血管超聲示深靜脈血栓形成，予腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后痊愈出院。3例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)下肢腫脹，末梢血運(yùn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)差，術(shù)后3～7 d內(nèi)7例患者出現(xiàn)持續(xù)腫脹、疼痛，冰敷后不緩解，經(jīng)下肢靜脈B超診斷均為深靜脈血栓形成。另有2例患者臥床期間無(wú)任何血栓形成征象，在下床活動(dòng)時(shí)突發(fā)呼吸困難、胸痛，考慮肺栓塞，其中1例搶救成功，另1例搶救無(wú)效死亡。本組病例中術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者發(fā)生DVT概率明顯高于臥床時(shí)間較短者。因此，如果條件允許盡量早期行手術(shù)治療，同時(shí)使用空氣壓力治療儀促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，術(shù)后做好預(yù)防血栓形成的藥物治療，要足量足療程使用。在使用抗凝藥物過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果，注意患者口腔、牙齦及皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，引流液的量有無(wú)明顯增加，或引流液的顏色有無(wú)暗紅變鮮紅，如有上述情況立即處理。早期行功能鍛煉也是預(yù)防血栓的關(guān)鍵措施，術(shù)后第1天開(kāi)始行踝泵、股四頭肌等肌肉的收縮練習(xí)，盡早下地行走鍛煉。

2.4 髖關(guān)節(jié)脫位

關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的原因之一。研究[8]表明，術(shù)后體位不正確、活動(dòng)不當(dāng)、翻身技能及患者依從性差是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因。老年患者因皮膚松弛、彈性差，又長(zhǎng)期臥床，關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩p低，對(duì)關(guān)節(jié)的固定作用減弱，加之臥位姿勢(shì)不良、活動(dòng)不當(dāng)極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。本組中有3例患者均行X線檢查確診髖關(guān)

節(jié)脫位，2例手法復(fù)位成功。1例患者在出院后1個(gè)月因關(guān)節(jié)脫位伴感染二次入院，手法復(fù)位失敗后，直視下行切開(kāi)復(fù)位手術(shù)成功，但由于該患者既往有腦血栓、糖尿病史，長(zhǎng)期臥床，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷大、持續(xù)發(fā)熱，并發(fā)多器官衰竭，最后搶救無(wú)效死亡。老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)預(yù)防脫位的發(fā)生。護(hù)理中應(yīng)注意：將患肢置于外展中立位，患足用丁字鞋固定，避免患肢內(nèi)旋和外旋，并在大腿間放一軟枕，防止患肢內(nèi)收；胭窩下可墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，防止過(guò)度屈曲和伸直；使用便盆時(shí)，需將患者整個(gè)臀部托起，避免用力不均而引起關(guān)節(jié)脫位；翻身時(shí)由專(zhuān)業(yè)護(hù)士輔助患者軸位翻身，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在上，側(cè)身角度小于60°; 同時(shí)應(yīng)密切觀察患肢是否有畸形、短縮、疼痛、腫脹等情況發(fā)生，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。慣性脫位術(shù)后應(yīng)給予患肢牽引固定或者專(zhuān)用支具固定，加強(qiáng)肌張力鍛煉，煩躁不安患者適當(dāng)給予約束。

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