張學(xué)梅，張成秋，常樹(shù)珍

(1山東大學(xué)校醫(yī)院，濟(jì)南250061;2濟(jì)南市傳染病醫(yī)院)

布氏桿菌病又稱(chēng)波浪熱、馬耳他熱或地中海熱，是由布氏桿菌引起的一種以流產(chǎn)和發(fā)熱為特征的人畜共患細(xì)菌性傳染病。其臨床表現(xiàn)多樣，臨床癥狀不典型，傳播途徑不明確，易出現(xiàn)漏診、誤診。2014年3月我院收治1例布氏桿菌病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:患者男，15歲，因發(fā)熱1周、口服藥物及輸液治療3天后仍有反復(fù)發(fā)熱至我院就診?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40℃，同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、咽痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肌肉痛及關(guān)節(jié)痛;夜間癥狀明顯，清晨體溫可自行下降，伴大汗淋漓，自覺(jué)癥狀不明顯，精神及食欲較好。入院查體:體溫37.9℃、呼吸20次/min、血壓120/80 mmHg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)及淤斑，無(wú)周身淺表淋巴結(jié)腫大，咽無(wú)充血，扁桃體正常，心肺腹正常，四肢活動(dòng)正常。查血常規(guī)、胸片無(wú)異常。予"頭孢曲松鈉"消炎治療三天后夜間體溫高峰漸降至38.5℃，但退熱時(shí)仍伴有大汗，復(fù)查WBC 8.4×109/L、L 64.7%;血沉 34 mm/h;ALT 111 mmol/L，AST 48 mmol/L，GGT 73 mmol/L;B 超示脾腫大。詢(xún)問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者平素喜食烤至五到七分熟牛肉，結(jié)合臨床反復(fù)夜間發(fā)熱伴大汗，肝功能異常及脾增厚，轉(zhuǎn)至濟(jì)南市傳染病院查抗O、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗HCV、肥達(dá)+外斐反應(yīng)均陰性，布氏桿菌凝集試驗(yàn)1:80陽(yáng)性，確診為布氏桿菌病。確診后予多西環(huán)素抗菌，復(fù)方甘草酸苷保肝治療，1周后患者體溫降至正常，無(wú)自覺(jué)癥狀。2周后復(fù)查肝功ALT 63 mmol/L、AST正常;加用利福平聯(lián)合多西環(huán)素抗菌治療6周后復(fù)查肝功正常，布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性，B超示脾臟正常。

討論:布氏桿菌病屬于人畜共患、全球性分布的自然疫源性傳染?。?］。羊?yàn)槲覈?guó)主要傳染源，其次為牛和豬。人群對(duì)布氏桿菌普遍易感，有三類(lèi)人群發(fā)病率高:牧區(qū)的農(nóng)牧民和獸醫(yī);飲用過(guò)未經(jīng)消毒滅菌食品或未經(jīng)煮沸的新鮮牛奶的人群;與布氏桿菌接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員［1，2］。布氏桿菌病在我國(guó)主要流行于西北、東北、青藏高原和內(nèi)蒙古等牧區(qū)，但近年農(nóng)村和城鎮(zhèn)布氏桿菌病發(fā)病率升高，有進(jìn)食涮羊肉及烤羊肉串后感染布氏桿菌的病例［7～9］，本例入院前進(jìn)食未煮沸肉類(lèi)，接觸到足夠布氏桿菌。因此對(duì)于發(fā)熱待查者臨床醫(yī)師要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)進(jìn)食不潔的生乳、乳制品和未煮沸肉類(lèi)。本病潛伏期1～3周，平均2周，少數(shù)患者在感染后數(shù)月發(fā)?。?］。急性感染主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、睪丸腫痛和肝脾大。近年解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素的廣泛使用，及細(xì)菌攝入量減少等原因?qū)е碌湫筒ɡ藷彷^為少見(jiàn)，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為不規(guī)則熱型或弛張熱［5］，持續(xù)2～3周，多汗以夜間或凌晨熱退時(shí)為著;多數(shù)病人有游走性關(guān)節(jié)痛;睪丸腫痛有特征性;肝脾大常見(jiàn)。慢性感染可累及全身各個(gè)臟器和系統(tǒng)，如骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖器官、胃腸道、心血管、呼吸黏膜等，以肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等單核吞噬系統(tǒng)最常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)不高，但淋巴比例增高，部分病人貧血;確診依靠布魯氏桿菌血清凝集試驗(yàn)［6］。成人及8歲以上兒童患者WHO推薦多西環(huán)素+利福平(或鏈霉素)聯(lián)合治療，8歲以下患者可用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑(或氨基糖甙類(lèi)藥物)治療［3］。并應(yīng)注意患者是否有多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀，在排除其他疾病后，尤其是抗生素療效不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查，以便及早除外布氏桿菌病。本例患者病情較為簡(jiǎn)單，僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、出汗，從發(fā)病、就診到明確診斷時(shí)間為2周，保肝、聯(lián)合抗菌治療8周后預(yù)后良好，提示早期確診后及時(shí)采用抗菌治療可使患者預(yù)后較好。

布氏桿菌病發(fā)病初期臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診誤治導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。因此，人群應(yīng)在避免食用未加工的生肉、乳制品，同時(shí)應(yīng)避免病菌從接觸處的破損皮膚進(jìn)入人體。診療過(guò)程中臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)疑診者應(yīng)行布氏桿菌凝集試驗(yàn)并早期進(jìn)行規(guī)范抗菌治療。

［1］高曉磊，吳清民.人布氏桿菌?。跩］.中國(guó)獸醫(yī)雜志，2011，47(12):61-64.

［2］鄧國(guó)華.感染性疾病診療常規(guī)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:238-241.

［3］劉沖，云惠聰.兒童布氏桿菌病2例報(bào)告［J］.臨床兒科雜志，2013，31(6):595-596.

［4］王瑋，周海蓉，葉青，等.兒童布氏桿菌病3例［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2005，7(5):470-471.

［5］秦北寧，宋永輝，白莉華.涮羊肉感染布氏桿菌病6例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(10):1921.

［6］張國(guó)俠，岳少文，柴植人，等.特殊途徑感染的布魯氏菌病3例報(bào)告［J］.中國(guó)地方病學(xué)雜志，2002，21(3):204.