趙 蕊，陳茂偉，蔣珊珊

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021）

患者男，54歲。以確診Castleman?。–D）2年余，咳嗽、咳痰7天余為主訴入院。2011年，患者因“頸部腫物”在外院行縱膈淋巴結(jié)活檢，病理檢查提示CD，當(dāng)時(shí)無咳嗽、發(fā)熱及其他不適，未經(jīng)治療，即轉(zhuǎn)入我院，會(huì)診外院病理片，診斷為透明血管型CD。肺部CT檢查:①右肺上葉后段、中葉內(nèi)側(cè)段及左肺下葉后基底段炎癥（輕度）;②縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大（最大者4.8 cm ×2.9 cm）。B 超檢查:①左頸部及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大;②雙側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)多發(fā)低回聲團(tuán)（淋巴結(jié)聲像）。2011年11月～2012年4月，先后給予患者3次CHOP方案（CTX，1.2 g，第 1 天;THP，70 mg，第 1 天;長(zhǎng)春新堿，10 mg，第 1天;Pred，60 mg，第1～5天）化療，2次 FCD 方案（氟達(dá)拉濱，50 mg，第1 ～3 天;CTX，1.2 g，第 1 ～3 天，DXM，10 mg，第1～3天）化療，化療順利，無不良反應(yīng)，后出院。2013年1月開始出現(xiàn)口腔潰瘍，無牙齦及口腔黏膜出血，診斷為“天皰瘡”，予以復(fù)方氫化可的松2粒，3次/d，口腔潰瘍改善不明顯，于2013年11月停用激素。2014年2月10日出現(xiàn)咳嗽、咳痰及氣促等不適，無發(fā)熱，再次入我院。查體:全身淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺聞及干濕性啰音，余未見異常。β2微量球蛋白（血液）6.88 μg/mL，β2微量球 蛋 白 （尿 液）9.9 μg/mL。免 疫 球 蛋 白1.693 g/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓增生明顯活躍，粒、紅、巨三系增生骨髓象。骨髓病理活檢提示骨髓增生低下，細(xì)胞容積占20% ～25%，三系造血細(xì)胞存在，形態(tài)未見異常。免疫組化檢查:CD20（-），CD79a（-），CD3（-），Ki-67陽性率為80%。胸部CT檢查:肺部感染;縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大較前稍縮小。予抗感染、吸氧、祛痰、平喘等對(duì)癥治療，咳嗽咳痰癥狀緩解出院。

討論:CD由Castleman和Towne在1954年首先報(bào)道，本病可發(fā)生在任何年齡段，但以青壯年多見。目前，CD的病因尚不明確，可能與病毒（如 HIV、HHV-8及Kaposi肉瘤相關(guān)病毒等）感染、慢性炎癥、服用藥物及免疫異常有關(guān)。研究表明，在CD患者的血清、淋巴濾泡病灶中可檢測(cè)到大量IL-6表達(dá)，且IL-6水平與患者臨床癥狀輕重有關(guān)，治療后隨癥狀好轉(zhuǎn)，血清IL-6水平逐漸下降，因此認(rèn)為IL-6的過度產(chǎn)生與CD發(fā)病相關(guān)。

CD可發(fā)生于淋巴結(jié)存在的任何部位，大多見于胸部縱隔，在縱隔內(nèi)多以單個(gè)結(jié)節(jié)腫塊為主。臨床上可分為局灶型（LCD）和多中心型（MCD）。LCD約90%病理表現(xiàn)為透明血管型，其臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大;10%病理檢查表現(xiàn)為漿細(xì)胞型及混合型，腹腔淋巴結(jié)受累多見，多伴全身癥狀如發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲減退、體質(zhì)量下降。MCD較LCD少見，多發(fā)于50歲以上，患者有多部位淋巴結(jié)腫大，易波及淺表淋巴結(jié)，常伴全身癥狀及多系統(tǒng)受累，并發(fā)癥包括副腫瘤天皰瘡（PNP）、Poems綜合征、角膜炎等，部分患者病程中并發(fā)Kaposi肉瘤或B細(xì)胞淋巴瘤。此外，MCD臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、血沉加快、γ球蛋白增高、多克隆高免疫球蛋白血癥、粒細(xì)胞增多、骨髓漿細(xì)胞比例增高、低白蛋白血癥、血小板減少、肝功能異常等，但無特異性。影像學(xué)檢查可選擇B超、CT平掃與增強(qiáng)、MRI等，可發(fā)現(xiàn)局灶型及多中心型腫大淋巴結(jié)。

CD的臨床表現(xiàn)無特異性，凡淋巴結(jié)明顯腫大，均有發(fā)生CD的可能性，確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，表現(xiàn)為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度增生。根據(jù)組織病理學(xué)檢查可分為透明血管型（HV型）、漿細(xì)胞型（PC型）和混合型（Mix型）。CD應(yīng)和中心性肺癌［1］、惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核等鑒別。

局灶型CD首選手術(shù)切除，術(shù)后可長(zhǎng)期存活，罕見復(fù)發(fā)，漿細(xì)胞型的局灶型CD，在切除病變淋巴結(jié)后癥狀也可迅速消失［2，3］。余國攀等報(bào)道，1例縱隔LCD患者于術(shù)后11 a原位出現(xiàn)指間樹突狀腫瘤并發(fā)PNP，CHOP方案化療效果欠佳，2個(gè)月后死亡。多中心型CD通常選用COP或CHOP方案化療，化療后可使腫大的淋巴結(jié)消失，癥狀緩解，然而期預(yù)后不佳，病死率為50%，中位生存時(shí)間是14～30個(gè)月［4］。該型患者可能轉(zhuǎn)化為淋巴瘤、Kaposi肉瘤及樹突狀網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，常常死于敗血癥、多器官衰竭或惡變。隨著近年來對(duì)CD病因的進(jìn)一步研究，其治療也有了新的進(jìn)展，免疫治療、抗病毒治療、單克隆抗體治療及自體造血干細(xì)胞移植等方法已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了一定的療效。

［1］曹殿波，郭亮，李葉.誤診為左肺下葉中心肺癌的肺門Castleman ?。跩］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（3）:221.

［2］Ko SF，Ng SH，Hsieh MJ，et al.Castleman disease of the pleura:experience with eight surgically proven cases［J］.Ann Thorac Surg，2003，76（1）:219-224.

［3］Naghashpour M，Cualing HD，Szabunio M，et al.Hyaline-vascular castleman disease:a rare cause of solitary subcutaneous soft tissue mass［J］.Am J Dermatopathol，2010，32（3）:293-297.

［4］許力，林金盈，陽文捷，等.Castleman病15例臨床治療分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（2）:65-67.