胃脘痛俗稱“心口痛”，即上腹部疼痛，是臨床最常見的脾胃病癥。引起胃脘痛的病因雖多，但其病機(jī)不外乎胃失通降，不通則痛。便秘的病位在大腸，臨床以大便秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)或雖有便意，而排便艱澀不暢為主要癥候的一種病證，病機(jī)主要為大腸傳導(dǎo)功能障礙，大腸通降失常所致。因此調(diào)暢胃腸的通降功能，是治療胃脘痛兼便秘主要方法。

1 通降法治療胃脘痛兼便秘的理論溯源

1.1 胃腸的生理機(jī)能 六腑為傳化之腑，傳化物而不藏，且以通為用，以降為順。胃與大腸相連，共為糟粕傳輸之通道，大便秘結(jié)，腑氣不通可影響胃氣順降。胃失和降則不能降氣至大腸，可致大腸氣機(jī)阻滯，不能降逆下氣，而致大便秘結(jié)不通?！鹅`樞》記載：“胃滿而腸虛，腸滿而胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”故胃腸生理上以降為順，病理上因滯而病。

1.2 通降法與五臟的相關(guān)性

1.2.1 脾升胃降：脾主運(yùn)升清，得升則健，胃主受納降濁，以降為順?！杜R證指南醫(yī)案》曰“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃是人體氣機(jī)升降之樞紐，只有脾胃健運(yùn)，才能維持清陽出上竅，濁陰出下竅。如脾失健運(yùn)，則致胃氣不降，氣機(jī)阻滯于中焦，不能推動(dòng)水谷糟粕運(yùn)行，滯于腸道，糟粕內(nèi)停而變生諸疾。晉代王叔和《脈經(jīng)》曰“病先發(fā)于脾，閉塞不通。”

1.2.2 肝主疏泄：《內(nèi)經(jīng)》曰“土得木而達(dá)”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝之疏泄能協(xié)助脾胃之氣的升降，肝疏泄功能正常是脾胃正常升降功能的重要保障。凡木橫而克或木郁不疏，氣機(jī)運(yùn)行不暢，使脾胃氣機(jī)的升降失調(diào)，也可使肺氣的宣肅失職，從而影響大腸的傳導(dǎo)功能。故《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃腸為傳病之所?！?/p>

1.2.3 肺主宣降：肺主宣降，主一身之氣，肺之宣發(fā)肅降，對(duì)中焦氣機(jī)升降具有重要的調(diào)節(jié)作用。肺氣降則諸竅皆能通利，若肺失宣降，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，則樞機(jī)失和，上焦不行則下脘不通?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T氣憤郁，皆屬于肺。”《王氏醫(yī)案》曰：“肺氣上逆則諸氣皆逆，治節(jié)不行則一身之氣皆滯”。

2 通降法治療胃脘痛兼便秘的具體應(yīng)用

2.1 升脾降胃調(diào)通降 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主運(yùn)化宜升，胃主受納宜降，升脾氣可助一身氣機(jī)之斡旋。脾失健運(yùn)，胃失和降，腸道傳化失司之故。上焦不行，下脘不通，當(dāng)降者不得降，郁滯于中。因此脾虛氣滯是胃脘痛兼便秘的根本病機(jī)，治宜調(diào)和脾胃，升清降濁。“清陽升則善消磨，胃氣降則渣滓下傳而為糞”[1]。故健脾通下是關(guān)鍵。如臨床癥見脘腹脹痛、納差、大便秘結(jié)或大便不暢等?？捎枰援惞ι⒓訙p。藥用黨參、陳皮、生白術(shù)、茯苓、代赭石、枳實(shí)、白芍、甘草、延胡索、川楝子、當(dāng)歸、制大黃、生麥芽等。脾虛明顯可酌加黃芪、山藥等；食滯甚者可酌加山楂、神曲、萊菔子等；胃中積熱甚者可酌加生大黃、生石膏等；濕熱明顯酌加冬瓜皮、蒲公英等；胃陰虛明顯可酌加沙參、麥冬等。全方能使通降下達(dá)，更好地體現(xiàn)“清陽出上竅、濁陰歸下竅”理論的運(yùn)用。

2.2 疏肝和胃調(diào)通降 若情志不遂，肝失疏泄，可致胃呆滯不化，胃氣壅滯；另外肝失疏泄肝木易橫逆犯胃，致肝胃不和，肝郁日久化火傷陰，使胃陰不足。而胃主降濁，以陰液為用，喜潤(rùn)而惡燥，喜涼而惡熱，故胃之不降多由陰液不足而化熱化燥，以致濁陰不降，糟粕不得下行，出現(xiàn)胃腑氣機(jī)不通諸癥因生。疏肝理氣能使氣之郁者舒之，滯者行之。如臨床證見胃脘脹痛，或走竄攻痛，或胃脘灼痛，口干，大便干結(jié)不通，舌邊紅苔少，脈細(xì)弦數(shù)。治當(dāng)疏肝和胃、養(yǎng)陰通降。方以逍遙散加減治之。藥用柴胡、生白芍、枳殼、當(dāng)歸、生地、生白術(shù)、甘草、延胡索、川楝子、沙參、八月札。肝火旺者酌加丹皮、山梔等；氣滯甚者酌加香櫞、佛手等；血瘀者可酌加莪術(shù)、劉寄奴等；陰虛明顯酌加石斛、麥冬等。全方運(yùn)用體現(xiàn)了疏肝不忘和胃，理氣還防傷陰，“輕可去實(shí)”，“忌剛用柔”的特點(diǎn)，故用之于臨床每多奏效。

2.3 宣肺理氣調(diào)通降 肺主宣降，肺氣宣發(fā)有利于清陽上升；肺氣肅降，有利于濁氣下降。若肺失宣肅，可使中焦氣機(jī)升降失司。葉天士云：“天氣下降則清旺，地氣上升則晦塞。上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻”。因此，肺失宣肅，可使中焦脾胃氣機(jī)阻滯，不通則痛；另外，肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣肅降可助大腸之傳導(dǎo)功能。故宣泄肺氣，伸其治節(jié)，是調(diào)升降、運(yùn)樞機(jī)的一個(gè)重要方面。如臨床癥見脘腹脹痛，大便秘結(jié)或大便不暢，可予以百合烏藥湯加減治之。方用百合、烏藥、川楝子、延胡索、白芍、當(dāng)歸、生白術(shù)、杏仁、紫菀、甘草等。咽喉不適者可酌加木蝴蝶、威靈仙等；腹脹明顯者可酌加枳實(shí)、木香等；陰虛明顯酌加沙參、麥冬等。全方運(yùn)用使肺氣得降而諸氣皆調(diào)，脾胃樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得調(diào)則胃痛止、腑氣通大便暢。

3 診治體會(huì) 綜上所述，胃腸的通降功能正常有賴于中焦脾胃之健運(yùn)和肝之疏泄、肺之宣降功能正常。因此運(yùn)用通降法在治療胃脘痛兼便秘時(shí)，應(yīng)以辨病和辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用通降之法，確立疏肝、宣肺、升脾降胃等治則。然胃為燥土，主受納腐熟水谷，胃體陽用陰，胃陰充足則胃才能通降，其用乃陰；胃陰不足則津液化生乏源，腸道失潤(rùn)，大便燥結(jié)難下。因此胃脘痛兼便秘之治療尤重養(yǎng)陰潤(rùn)燥通降。臨床用藥慎用苦寒、辛香、溫燥之品，以防苦寒傷胃、辛香溫燥耗傷胃陰。當(dāng)胃腸濕熱明顯，在應(yīng)用通腑泄熱藥物時(shí)，也要重視“潤(rùn)”藥的使用，在潤(rùn)中取通，通中取下。總之，胃腸以通為用，以降為和，只有保持胃腸通降之性，才能達(dá)到邪去正安、百病皆愈的目的。

[1]傅貞亮.脾胃論篡要[M].陜西科技出版社，1986：20-21.

[2]張世筠，王先春，周群清，等.肝證與胃痛患病關(guān)系辨析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，6：1055-1059.

[3]蔣 萍.胃痛從肺論治初探[J].河北中醫(yī)，2007，09（9）：804.肖香群 袁成業(yè)山東省泰州市中醫(yī)院脾胃病科（泰州225300）