范萬峰，毛錫金

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濱州256600)

腰椎峽部裂為腰椎椎弓上下關節(jié)突之間的峽部骨質不連續(xù)，稱椎弓峽部裂或峽部不連，部分學者認為腰椎峽部裂的形成與直立行走有關［1］。隨著年齡的增加及運動量的加大，腰椎峽部裂的發(fā)生率也相應增加，尤其在運動員發(fā)生比例明顯增高［2，3］。2012年10月～2014年2月，我們對46例腰椎峽部裂患者進行CT掃描并進行任意切割容積再現(xiàn)(VR)重建及CPR重建，探索該檢測方法在無滑脫型腰椎峽部裂診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文46例，男26例、女20例，年齡16～65歲、平均43.5歲?；颊呔醒韧矗蟛糠譃檩p度疼痛，在勞累后加重，休息后可以緩解;其中2例有下肢的放射痛，病程6個月～1年?；颊呔M行X線正側位及雙斜位攝片并進行雙源CT掃描，然后進行橫軸位重建、反角度重建、任意切割VR重建及CPR重建。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用炫速雙源CT容積掃描，患者取仰臥位，足側先進掃描，掃描范圍從L1椎體上緣至S3椎體下緣。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流200 mA，5 mm容積掃描，0.625 mm薄層重建;窗寬1400 Hu，窗位320 Hu，將0.625 mm 薄層圖像傳入工作站，分別進行反角度重建、任意切割容積VR重建及CRP重建等后處理技術。反角度重建沿平行于腰椎弓方向進行重建，任意切割VR重建先進行整體VR重建，然后通過任意切割去除周圍干擾觀察的組織結構，暴露腰椎峽部區(qū)。CRP重建方向采用上關節(jié)突—峽部—下關節(jié)突—椎小關節(jié)面—上關節(jié)突的S型重建方向。X線平片采用Philip公司DR(Philip dr 600)，攝取正、側位及左、右斜位片。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對任意切割VR重建的顯示率與X線攝片、CT橫軸位重建、CT反角度重建及CPR重建的顯示率進行χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

46例腰椎峽部裂患者的掃描圖像及后處理圖像分析顯示腰椎峽部裂93處，發(fā)生于L4峽部裂34處，發(fā)生于L5峽部裂59處;16例發(fā)生于L4雙側椎弓峽部，28例發(fā)生于L5雙側椎弓峽部，1例發(fā)生于L5單側椎弓峽部，1例發(fā)生于L4～5雙側椎弓峽部。

任意切割VR重建能全面清晰顯示無滑脫腰椎峽部裂的裂隙征;其中腰椎峽部裂隙邊緣較平整57處，邊緣呈鋸齒狀36處，裂隙邊緣清晰48處，裂隙邊緣骨質硬化、膨大18處，部分病變周緣可見碎骨塊，14例同時出現(xiàn)周圍椎小關節(jié)骨質增生硬化。X線攝片對于無滑脫腰椎峽部裂的顯示相對較低，只顯示37處。CT橫軸位掃描可以顯示無滑脫腰椎峽部裂的雙關節(jié)征及裂隙征，共顯示48處腰椎峽部裂。CT反角度掃描及CPR重建可顯示裂隙征，分別發(fā)現(xiàn)77處及85處無滑脫腰椎峽部裂。

對于無滑脫型腰椎峽部裂顯示率X線攝片為39.78%(37/93)，CT 橫軸位掃描為 51.61%(48/93)，CT反角度掃描為 82.80%(77/93)，CPR 重建為91.40%(85/93)，任意切割 VR重建為 100%(93/93);X線攝片、CT橫軸位掃描、CT反角度掃描、CPR重建的顯示率與任意切割VR重建顯示率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2分別為 80.12、59.36、17.51、8.36，P 均 ＜0.01)。

3 討論

腰椎椎弓峽部裂是骨科中常見疾病，也是誘發(fā)腰腿痛及腰椎滑脫的主要原因之一。Saifuddin等［4］報道成人的發(fā)病率為3%～10%，好發(fā)于 L4～5椎骨，病因尚不明確，部分學者認為可能是由于機械性應力集中于下腰椎椎板狹窄處引起的疲勞性骨折［5］。運動員中腰椎椎弓峽部斷裂的發(fā)生率較高，部分學者統(tǒng)計發(fā)生率為16%～39%［6］。在常人直立行走過程中，身體的重量通過脊柱傳遞，L5有向前滑脫的趨勢;受到關節(jié)突及周圍韌帶的限制作用，L5椎骨不能滑動，而椎弓峽部成為力量的交匯區(qū)，因此其容易發(fā)生斷裂。同時部分學者認為腰椎小關節(jié)存在一定的關節(jié)間隙，在腰椎后伸時關節(jié)面成疊瓦狀相對滑動。有解剖學研究表明，這種關節(jié)相互滑動空間不足時，L4下關節(jié)突和S1上關節(jié)突會撞擊L5椎板，從而增加峽部微創(chuàng)傷的發(fā)生［7］。本文46例中，有30例為L5椎弓峽部發(fā)生斷裂。目前對于發(fā)生滑脫的腰椎峽部裂相關報道已經(jīng)較多［8～11］，但對于單純無滑脫型的腰椎峽部裂文獻報道較少。一般認為無滑脫型腰椎峽部裂為有滑脫型峽部裂的前期病變，發(fā)現(xiàn)后可采用非手術治療方式，如休息、理療及腰背部肌肉鍛煉，防止疾病的進一步發(fā)展。本研究正是探討雙源CT在診斷無滑脫型腰椎峽部裂的價值。

由于脊柱解剖結構的復雜性，常規(guī)檢查方式對于顯示脊柱內部結構尤其是椎弓峽部有較大難度。脊柱常見影像學檢查主要包括X線片(雙斜位)、CT橫軸位重建、CT反角度重建、CPR重建等。X線片是骨骼應用最早最廣泛的檢查，能夠比較好地顯示椎體骨質的改變，對于滑脫的顯示較清晰，但對于附件顯示相對難度較大，這在本研究中也得到印證，X線攝片對于腰椎峽部裂顯示率僅僅為39.78%。造成X線顯示率較低的原因可能為發(fā)生峽部裂患者腰椎出現(xiàn)不穩(wěn)定，進而引起脊柱的側彎或者旋轉，造成雙斜位無法準確地顯示腰椎裂的存在;同時由于未出現(xiàn)滑脫，診斷醫(yī)師相對容易放松對腰椎峽部區(qū)的觀察。CT橫軸位圖像作為最廣泛觀察序列，能夠較為準確清晰顯示腰椎間盤及腰椎椎體的改變，但由于其重建方向與腰椎間盤相平行，對于顯示附件結構尤其是峽部區(qū)較困難。本研究也發(fā)現(xiàn)橫軸位重建對于峽部裂的顯示率僅僅為51.61%，但橫軸位重建對于椎間盤及椎小關節(jié)周緣骨質改變具有較高的價值。CT反角度重建、CPR重建對于附件區(qū)及腰椎峽部區(qū)顯示較清晰，其對腰椎峽部裂的顯示率分別為82.80%、91.40%，這主要是由于反角度重建及CPR重建平行于腰椎峽部區(qū)走行，此重建方向有利于顯示腰椎峽部裂;但是，對于腰椎發(fā)生側彎或者旋轉的病例及峽部裂走行方向與正中線角度較大及較小的病例反角度重建及CPR重建不能較好地顯示。任意切割VR重建克服了這些因素，可立體直觀顯示了腰椎骨質改變;同時通過任意切割去除腰椎峽部周圍骨質結構干擾，不管腰椎是否發(fā)生旋轉側彎或者峽部裂角度形態(tài)改變，都能夠清晰直觀顯示腰椎峽部區(qū)的改變。本研究發(fā)現(xiàn)任意切割VR重建對于腰椎峽部裂顯示率為100%，具有較高的臨床價值。

［1］韋祎，田偉，程曉光.CT重建對腰椎多節(jié)段峽部裂的診斷價值［J］.中華骨科雜志，2013，33(8):809-814.

［2］Sakai T，Sairyo K，Takao S，et al.Incidence of lumbar spondylolysis in the general population in Japan based on mulidetector computed tomography scans from two thousand subjects［J］.Spine，2009，34(21):2346-2350.

［3］Soler T，Caldern C.The prevalence of spondylolysis in the Spanish elite athlete［J］.Am J Spots Med，2000，28(1):57-62.

［4］Saifuddin A，White J，Tucker S，et al.Orientation of Lumbar pars defects:Implications forradiological detection and surgical management［J］.Bone Joint Surgery，1998，80(2):208-211.

［5］Tsirikos A1，Garrido EG.Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents［J］.J Bone Joint Surg Br，2010，92(6):751-759.

［6］Kruse D，Lemmen B.Spine injufies in the sport of gymnastics［J］.Curr Spots Med Rep，2009，8(1):20-28.

［7］ Ward CV，Latimer B.Human evolution and the development of spondylolysis［J］.Spine，2005，30(16):1808-1814.

［8］毛錫金，王山山，王培元.64層螺旋CT容積掃描各種后處理技術在腰椎峽部裂診斷中臨床價值分析［J］.濱州醫(yī)學院學報，2012，35(6):168-174.

［9］毛錫金，陳亮，楊青霖.64層螺旋CT容積掃描及其后處理技術在腰椎峽部裂診斷中的價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22(8):1391-1394.

［10］李洪江，夏淦林.不同CT檢查方法對腰椎峽部裂的診斷［J］.實用放射學雜志，2011，27(12):1876-1879.

［11］孫桂森，隆海濱，馬曉春.椎間植骨融合椎弓根釘內固定治療腰椎峽部裂滑脫(附35例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(14):1002-1005.