李 明

(首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京，100069)

哮喘作為獨(dú)立的病名，最早見(jiàn)于《丹溪心法》，認(rèn)為“哮專主于痰”[1]?！队卓瓢l(fā)揮·哮喘》云:“小兒素有哮喘，遇天雨而發(fā)者……發(fā)則連綿不已，發(fā)過(guò)如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也[2]。”提示本病與痰相關(guān)，具有反復(fù)發(fā)作難以根治的臨床特點(diǎn)。周耀庭教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)小兒哮喘病的病因病機(jī)有深刻的研究，獨(dú)特的治療方法以及清晰的用藥配伍思路，臨床效果顯著。周教授認(rèn)為小兒哮喘雖為難愈之證，然若辨證確切，治療恰當(dāng)，控制復(fù)發(fā)，亦能痊愈。

1 消除伏痰，審因論治，貫穿始終除夙根

《景岳全書·喘促》曰:“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。[3]”清喻嘉言謂:“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難。[4]”提出宿痰伏飲是本病病程冗長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，難收速效，甚至頑固難解的主要因素[5]。盡管大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識(shí)到本病與夙根關(guān)系密切，但對(duì)于夙根的定義、夙根的理解則各抒己見(jiàn)，由此造成臨床對(duì)于哮喘的遣方用藥千差萬(wàn)別，最終哮喘的臨床療效總是差強(qiáng)人意。

周教授認(rèn)為，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的夙根即是伏痰。伏痰潛伏則哮喘病情處于緩解期，當(dāng)外感風(fēng)寒，肺氣郁閉，引動(dòng)伏痰，肺氣上逆時(shí)則哮喘處于發(fā)作期。無(wú)論發(fā)作期還是緩解期，伏痰始終存在。伏痰夙根，決定了本病的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性。夙根不除，則哮喘不愈。故周教授主張?jiān)诒静≈委煹恼麄€(gè)過(guò)程中，不論是發(fā)作期還是緩解期，化痰逐飲，消除伏痰的治療思路以及治療方法、選藥組方均要貫穿該病治療的始終，尤其強(qiáng)調(diào)不可因病情處于緩解期而減少化痰逐飲的力量。

對(duì)于夙根伏痰要詳辨性質(zhì)，導(dǎo)致小兒哮喘的伏痰，有寒痰、熱痰、濕痰、食痰之不同。周教授經(jīng)過(guò)多年的臨床發(fā)現(xiàn)，患兒屬寒痰者最少，熱痰、食痰者最多。臨證須詳辨審因，有針對(duì)性地用藥，才可收根除伏痰之功。寒飲多用法半夏、干姜、茯苓、白芥子等溫化寒痰。熱痰多用瓜蔞、冬瓜仁、浙貝母、川貝母、海浮石、生蛤殼、竹瀝水、魚腥草、敗醬草等以清熱化痰。濕痰多用陳皮、法半夏、茯苓以燥濕化痰。食痰多用焦三仙、蘇子、萊菔子、葶藶子以消食化痰。

2 辛散解表，宣肺散寒，祛除閉肺之誘因

歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為外感是哮喘發(fā)作的誘因，李用粹《證治匯補(bǔ)·哮病》謂:“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。[6]”李士材云:“痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束于外[7]”，提出外感風(fēng)寒是哮喘發(fā)作的主要原因。明代醫(yī)家秦景明《癥因脈治·哮病論》論述哮病之因，為“痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮病之癥作矣[8]，也明確指出外感風(fēng)寒是本病的直接誘因。

現(xiàn)代醫(yī)者也認(rèn)為外感是哮喘發(fā)作的誘因，直接導(dǎo)致哮喘發(fā)作的病因，根據(jù)外感邪氣不同，又分為外感風(fēng)寒[9]、外感風(fēng)熱[10]、外感風(fēng)邪[11]等。對(duì)此觀點(diǎn)周教授有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí):強(qiáng)調(diào)風(fēng)性開(kāi)泄，風(fēng)熱犯肺只能導(dǎo)致肺之宣降失司而發(fā)為咳嗽，但應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)喘憋;寒為凝澀之氣主收引，風(fēng)寒從皮毛外襲，毛竅閉塞，肺氣郁閉，發(fā)為喘憋。故周教授認(rèn)為外感風(fēng)寒才是誘發(fā)哮喘的主要外因。

臨證周教授喜用麻黃、杏仁與細(xì)辛配伍，或麻黃、射干與細(xì)辛配伍，其中麻黃、細(xì)辛二藥辛溫入肺，既可解表散寒，又可宣發(fā)肺氣;杏仁、射干二藥味苦入肺，苦降肺氣，與麻黃、細(xì)辛配伍，則肺閉得宣，氣逆得降，宣降結(jié)合以復(fù)肺之宣降之功，而奏宣肺定喘之效。

3 本虛邪實(shí)，攻補(bǔ)兼施，單純補(bǔ)益不可取

本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，醫(yī)者多遵“急則治標(biāo)緩則治本”之法。葉天士治療哮證，也強(qiáng)調(diào)要補(bǔ)益肺氣，云“勞煩哮喘，是為氣虛，蓋肺主氣，為出氣之臟，氣出太過(guò)，但泄不收，則散越多喘，是喘證之屬虛，故益肺氣……[12]?！睂?duì)于本病如何益肺氣，周教授提出自己的觀點(diǎn)。周教授認(rèn)為哮喘一病夙根的形成，是因陽(yáng)氣不足，水液代謝障礙導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚濕為飲凝聚為痰，痰飲內(nèi)伏所致。哮喘反復(fù)發(fā)作，必定耗傷正氣，故本病確有正氣不足一面。盡管如此，周教授強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)要遵守兩不可的原則。一是不可因本虛而妄用補(bǔ)藥，患者病屬本虛標(biāo)實(shí)，單純過(guò)用補(bǔ)藥必致氣機(jī)壅塞而致喘憋加重;二是不可因本虛而放棄祛邪之法，病有夙根，伏痰不除，則哮喘必然反復(fù)發(fā)作。

周教授主張解表散寒、化痰逐飲的治療方法是哮喘治療貫穿始終的主要思路。對(duì)于哮喘患者反復(fù)發(fā)作日久不愈而臨床表現(xiàn)氣虛明顯者，治療時(shí)只須在解表蠲飲藥物為主處方的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍收斂固澀肺氣之品即可。其作用一則補(bǔ)其肺氣不足，二則防止方中辛溫燥烈之品耗傷正氣。本病性質(zhì)屬于虛實(shí)夾雜，過(guò)用補(bǔ)品會(huì)妨礙夙根痰飲的祛除，故不用峻補(bǔ)之品，臨證喜用五味子、烏梅等酸斂肺氣、平補(bǔ)氣陰的藥物。斂肺之藥與化痰逐飲之品配伍，攻補(bǔ)兼施，則化痰逐飲不傷正，收斂肺氣不留邪，相得益彰。

4 化痰逐飲，降氣平逆，肅降肺氣平喘逆

內(nèi)經(jīng)“諸氣膹郁，皆屬于肺”。張景岳認(rèn)為“肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯之則上焦氣壅而為喘?！苯t(yī)家金子久認(rèn)為“肺氣清肅則升降無(wú)礙而呼吸自如，一有逆亂，便生乖違[13]?！敝芙淌谡J(rèn)為，喘的病機(jī)關(guān)鍵在于肺氣上逆，因而治法必須肅降肺之氣逆，肺氣降則喘逆平。此時(shí)誤補(bǔ)升提、滋膩壅滯之品在所禁忌，否則均可助邪為虐。

周教授喜用蘇子、葶藶子、炙枇杷葉、旋覆花、代赭石等藥化痰逐飲，降氣平逆。蘇子、葶藶子取自蘇葶丸(《醫(yī)宗金鑒》卷五十三)的主要組成，其中紫蘇子降氣消痰、平喘潤(rùn)腸，用于痰壅氣逆，咳嗽氣喘，腸燥便秘;葶藶子瀉肺平喘、行水消腫，用于痰涎壅肺，喘咳痰多之證。二藥配伍具有瀉肺定喘之功。旋覆花、代赭石取自旋覆代赭湯《傷寒論》，原方用治胃虛痰阻、氣逆不降之呃逆噯氣之證，周教授選取其中旋覆花、代赭石二藥取其化痰降逆，用治痰阻氣逆不降之證。炙枇杷葉降肺胃之氣。諸藥配伍，化痰飲，降逆氣，則喘逆平。

5 病有兼夾，隨證治之，照顧兒童生理特點(diǎn)

兒童具有“生機(jī)蓬勃，發(fā)育旺盛”之特點(diǎn)，對(duì)水谷精微的需求較成人旺盛。周教授認(rèn)為小兒脾胃功能尚不健全，或因乳食不知自節(jié)，饑飽不能自調(diào)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致自身脾胃功能無(wú)法運(yùn)化過(guò)多或過(guò)高營(yíng)養(yǎng)的飲食水谷;或因小兒過(guò)食生冷，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，日久生積成痰，此乃食痰。周教授認(rèn)為食痰是幼兒哮喘病的夙根。因此對(duì)于兒童哮喘應(yīng)尤其注重消除食痰的治療，堅(jiān)持消食與化痰結(jié)合，才能去除兒童哮喘的夙根，達(dá)到治本的目的。周教授常選蘇子、葶藶子、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金等藥物配合使用。蘇子、葶藶子是《醫(yī)宗金鑒》中蘇葶丸的主要組成，具有瀉肺定喘之功。焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯化痰。兩組藥物配伍，消食導(dǎo)滯，降逆化痰，尤其適用于4歲以下患兒。

6 綜合治療，堅(jiān)持用藥，鞏固療效防復(fù)發(fā)

目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種多病因性疾病，且與遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，環(huán)境因素對(duì)發(fā)病也起重要的作用，如呼吸道感染、吸入過(guò)敏物質(zhì)等。周耀庭教授治療小兒哮喘在使用中藥飲片處方的同時(shí)，必定囑咐患兒家長(zhǎng)，家中盡量避免飼養(yǎng)動(dòng)物寵物，遠(yuǎn)離貓狗;飲食忌食生冷油膩等不易消化食品;鍛煉適度，循序漸進(jìn)，不可過(guò)勞;注意保暖，及時(shí)增減衣物，避免感冒等。

中醫(yī)藥治療支氣管哮喘除了可以直接控制支氣管哮喘發(fā)作期癥狀外，更重要的是緩解期的治療。周教授特別強(qiáng)調(diào)，本病纏綿，內(nèi)有夙根，一般療程較長(zhǎng)，需引起家長(zhǎng)注意，取得配合，才能保證療效。建議病情平穩(wěn)后繼續(xù)服藥?kù)柟贪肽暌陨?。正如《環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》所云:“若欲除根，必須頻年累月，服藥不斷，倘一曝十寒，終無(wú)濟(jì)于事也。[14]”

[1]朱震亨.丹溪心法[M].北京:北京市中國(guó)書店，1986:95.

[2]萬(wàn)全.幼科發(fā)揮[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:100.

[3]張介賓著，李繼明，王大涥整理.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:444.

[4]喻嘉言著，寓意草[M].江蘇人民出版社，1959:59.

[5]朱志華，邱慧穎，容福慶.容福慶教授治療小兒哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2009，24(8):1442－1443.

[6]李用粹編撰，竹劍平，江凌圳，王英整理.證治匯補(bǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:242.

[7]李中梓著，郭霞珍整理.醫(yī)宗必讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:444.

[8]秦景明撰，郭霞珍整理.癥因脈治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:166－167.

[9]亓四廣，李西軍.老中醫(yī)王瑞道治療兒童哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2001，30(5):4－12.

[10]劉娟，王曉燕.王曉燕主任醫(yī)師治療兒童哮喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2(3):238.

[11]劉爽，王烈.王烈教授治療小兒哮喘的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志，2007，3(6):2.

[12]葉天士撰，蘇禮整理.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:195.

[13]戴裕光.戴裕光醫(yī)案醫(yī)話集[M].北京:學(xué)苑出版社，2006:2311.

[14]尤在涇，曹仁伯，王旭，等.增評(píng)柳選四家醫(yī)案[M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983:211.