常規(guī)超聲評(píng)分結(jié)合彈性成像診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)

張 婷，譚旭艷，莊 靜

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高。在頸部超聲檢查中約50%受檢者有甲狀腺結(jié)節(jié)，而臨床確診的結(jié)節(jié)中約5%為惡性[1]，其良惡性的診斷直接關(guān)系到臨床處理方式的選擇。常規(guī)超聲以結(jié)節(jié)邊界、內(nèi)部回聲、生長(zhǎng)方向、周邊暗環(huán)、有無微鈣化、內(nèi)部血流等指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。彈性成像技術(shù)在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，能較客觀及量化的提供腫塊的硬度信息[2]，為腫瘤的良、惡性鑒別提供新的途徑。本研究回顧性對(duì)比分析常規(guī)超聲評(píng)分、彈性成像及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月至2012年12月在我院因甲狀腺結(jié)節(jié)接受手術(shù)治療的106例患者，共128個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)。其中男41例(51個(gè)結(jié)節(jié))，女65例(77個(gè)結(jié)節(jié))，年齡15～70歲，平均年齡44歲。結(jié)節(jié)直徑0.5～3.5 cm，其中結(jié)節(jié)直徑≤1 cm，共25例，28個(gè)結(jié)節(jié)。所有結(jié)節(jié)均接受常規(guī)超聲和彈性成像檢查，術(shù)后均予病理檢查。

1.2 儀器與方法

使用esaote MyLab90超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12.5MHz。患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部。首先使用常規(guī)超聲觀察病灶的數(shù)目、大小、邊界、內(nèi)部回聲、生長(zhǎng)方向、周邊有無聲暈及聲暈情況、病灶內(nèi)部及周邊血流及分布情況、阻力指數(shù)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。而后切換到彈性成像模式，感興趣區(qū)(ROI)包括病灶和周圍正常組織，探頭垂直于病灶部位做微小振動(dòng)，顯示屏上壓力反饋標(biāo)尺達(dá)到飽和后，獲取穩(wěn)定的圖像。彈性圖像中以彩色編碼表示不同組織的彈性大小：紅色為較軟組織；綠色為平均硬度組織；藍(lán)色為較硬組織。以病灶處顏色的分布及所占比例，采用4分法評(píng)價(jià)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)硬度。1級(jí)：病灶區(qū)呈均勻的綠色；2級(jí)：病灶區(qū)以綠色為主，周邊或內(nèi)部伴少許藍(lán)色(綠色區(qū)域面積>50%)；3級(jí)：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，呈雜亂的藍(lán)綠相間分布(藍(lán)色區(qū)域面積占50%～90%)；4級(jí)：病灶區(qū)幾乎被藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色區(qū)域面積>90%)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 常規(guī)超聲評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn) 選取敏感性和特異性最高的5項(xiàng)[3-5]作為評(píng)分項(xiàng)目，結(jié)節(jié)邊界：不清1分，清晰0分；內(nèi)部回聲：低回聲1分，等或強(qiáng)回聲0分；縱橫比：≥1計(jì)1分，<1計(jì)0分；周邊暗環(huán)：無或不完整1分，有且完整0分；微鈣化：有微鈣化1分，無微鈣化0分?！?分提示惡性。

1.3.2 彈性超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究只涉及甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)。依次每級(jí)記1分，≤2分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，≥3分為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.3 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 以二維超聲顯示的可疑惡性病灶并以彈性成像顯示3分以上的病灶，作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以手術(shù)病理結(jié)果為診斷最終結(jié)果，分別計(jì)算常規(guī)超聲評(píng)分、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

106例128個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，術(shù)后病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)76個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35個(gè)，甲狀腺腺瘤33個(gè)，橋本氏甲狀腺炎6個(gè)，亞急性甲狀腺炎2個(gè)。惡性結(jié)節(jié)52個(gè)，其中乳頭狀癌46個(gè)，濾泡狀腺癌5個(gè)，髓樣癌1個(gè)。術(shù)前彈性成像評(píng)分見表1。

表1 術(shù)前甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像評(píng)分

常規(guī)超聲組(Ⅰ組)、彈性成像組(Ⅱ組)及兩者聯(lián)合組(Ⅲ組)與病理結(jié)果對(duì)照數(shù)據(jù)見表2。Ⅰ組診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良、惡性的敏感度76.9%，特異度81.6%，準(zhǔn)確率79.7%；Ⅱ組敏感度75.0%、特異度84.2%、準(zhǔn)確率80.5%；Ⅲ組為敏感度92.3%、特異度90.8%、準(zhǔn)確率91.4%。Ⅰ組與Ⅱ組敏感度、特異度、準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；Ⅲ組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 常規(guī)超聲評(píng)分、彈性成像及兩者聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果對(duì)照

對(duì)于≤1 cm的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，Ⅰ組診斷的敏感度為62.5%，特異度為70.0%，準(zhǔn)確率為67.9%；Ⅱ組為87.5%、90.0%、89.8%；Ⅲ組為100.0%、95.0%、96.4%。Ⅰ組與Ⅱ組及Ⅲ組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲評(píng)分、彈性成像及兩者聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果對(duì)照

3 討論

目前，超聲是臨床應(yīng)用最廣泛、依賴程度最高的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)方法。常規(guī)二維超聲檢查主要提供腫塊邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、周邊暗環(huán)、微鈣化等信息作為結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床評(píng)估中，組織硬度與內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，結(jié)節(jié)硬度同其惡性風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲聲像圖特征為：內(nèi)部多為低回聲，境界不清，周邊伴有不規(guī)則低回聲暈，縱橫比≥1，伴有微鈣化[3-5]。但在實(shí)際工作中，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲聲像圖存在一定交叉，對(duì)于結(jié)節(jié)定性診斷存在限制。

超聲彈性成像的概念最早由Ophir等[7]于1991年提出，是指在對(duì)組織施加外力時(shí)，應(yīng)用超聲測(cè)量組織扭曲的程度評(píng)估其硬度的一種方法。在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上能夠較客觀及量化的提供腫塊的硬度信息，使組織硬度通過影像學(xué)的形式表現(xiàn)出來，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷提供重要信息。本研究對(duì)128個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)彈性圖像分析表明，良性結(jié)節(jié)評(píng)分多為1～2分，占84.2%(64/76)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性評(píng)分多為3～4分，占78.8%(41/52)，惡性病變組織硬度高于良性病變。不同的病灶組織之間的硬度存在一定的重疊，加上結(jié)節(jié)病變的復(fù)雜性，可能導(dǎo)致假陽性或假陰性病例的出現(xiàn)。如甲狀腺良性結(jié)節(jié)中合并鈣化、纖維化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加，如本組2例亞急性甲狀腺炎，局部形成肉芽腫及纖維組織結(jié)節(jié)，彈性評(píng)分為3分。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)病理分型會(huì)影響彈性分級(jí)，本組中5例濾泡狀腺癌，由于病灶內(nèi)細(xì)胞數(shù)量多，纖維成分少，質(zhì)地較軟，有3例彈性評(píng)分為2分。另外甲狀腺結(jié)節(jié)體積過大或位置表淺，缺乏周圍正常的組織對(duì)比，也可導(dǎo)致彈性分級(jí)誤判。因此，為避免誤診，應(yīng)將常規(guī)超聲與彈性超聲聯(lián)合使用，必要時(shí)穿刺活檢，為臨床提供準(zhǔn)確的信息。

對(duì)于直徑≤1 cm的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性特征往往不明顯，常規(guī)超聲評(píng)分很難對(duì)結(jié)節(jié)境界，周圍聲暈情況及微小鈣化作出準(zhǔn)確判斷，彈性超聲可以應(yīng)用硬度差異對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。本組中一患者(甲)常規(guī)超聲顯示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)8 mm×6 mm，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，縱橫比<1，無明顯鈣化，常規(guī)超聲評(píng)分2分，診斷為良性，彈性成像評(píng)分4分，診斷為惡性(圖1)，病理結(jié)果為乳頭狀癌。另一患者(乙)常規(guī)超聲顯示甲狀腺孤立低回聲結(jié)節(jié)6 mm×8 mm，邊界不清，內(nèi)部回聲欠均勻，縱橫比>1，無明顯鈣化，常規(guī)超聲評(píng)分4分，診斷為惡性，彈性成像評(píng)分2分，診斷為良性(圖2)，病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

圖1 甲患者的常規(guī)超聲(左)與超聲彈性成像(右)圖

圖2 乙患者的常規(guī)超聲(左)與超聲彈性成像(右)圖

本研究結(jié)果還證實(shí)了彈性超聲對(duì)于≤1 cm的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，其優(yōu)勢(shì)可能因?yàn)椋?1)甲狀腺微小癌以乳頭狀癌為主，約占95%，少數(shù)為濾泡癌或髓樣癌[8]，乳頭狀癌的組織學(xué)特點(diǎn)為較多的砂粒體和纖維間質(zhì)成分，其相對(duì)較硬，彈性評(píng)分較高。(2)彈性超聲要求的感興趣區(qū)(ROI)包括病灶和周圍2～3倍的正常腺體組織，較大的甲狀腺結(jié)節(jié)由于周邊缺乏足夠的正常甲狀腺組織，影響對(duì)結(jié)節(jié)的評(píng)分。(3)結(jié)節(jié)體積較小，表面形態(tài)相對(duì)規(guī)則，彈性加壓相對(duì)均勻。

綜上，彈性成像同常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用能提高對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷水平。尤其對(duì)于≤1 cm甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，具有重要的臨床價(jià)值。

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