馮凌飛，賀 曾

隨著社會的進(jìn)步，人民生活水平及方式的改變，糖尿病的發(fā)病率明顯升高。有研究表明糖尿病患者有較高發(fā)生癌癥的風(fēng)險[1]。乳腺癌是一種嚴(yán)重影響女性身心健康及生命的常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占女性全身惡性腫瘤的7%～10%。乳腺癌伴糖尿病患者日趨多見。研究表明糖尿病有增加患乳腺癌的風(fēng)險，并增加乳腺癌患者的死亡率[2]。本文用免疫組化技術(shù)，對合并2型糖尿病乳腺癌患者及對照非糖尿病組乳腺癌患者的石蠟標(biāo)本切片做ER、PR、Her-2、Ki-67指標(biāo)的檢測，并進(jìn)一步探討兩組間分子分型方面的差異及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2000年1月至2010年1月在我院接受手術(shù)治療并同時患有2型糖尿病的乳腺癌患者96例為研究對象(觀察組)，并以同期非糖尿病乳腺癌患者114例作為對照組，將乳腺癌標(biāo)本石蠟切片行ER、PR、Her-2及Ki-67的免疫組化檢測。

1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前由臨床醫(yī)師詢問病史(至少為二級以上醫(yī)院明確診斷為2型糖尿病)、用藥史及血糖監(jiān)測情況。(2)入院時空腹血糖≥7.0 mmol /L(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO/IDF提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即癥狀+空腹血糖≥7.0 mmol /L，或隨機(jī)血糖≥11.11 mmol/L)。

1.3 免疫組化檢測與結(jié)果判斷 所有病例的乳腺癌組織制成4 μm石蠟切片，采用SP免疫組化法檢測乳腺癌組織中ER、PR、Her-2及Ki-67的表達(dá)。ER、PR、Her-2及Ki-67單克隆抗體、抗小鼠S-P試劑盒(二抗為兔抗小鼠)和DAB試劑盒均購自福建邁新生物技術(shù)公司。免疫組化采用SP法，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，PBS代替一抗作為陰性對照，陽性對照為乳腺癌組織。所有的IHC染色切片采用光學(xué)顯微鏡進(jìn)行觀察，并由專業(yè)病理醫(yī)師讀片。

ER和PR以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。每張切片選擇10個高倍視野，每個視野觀察100個腫瘤細(xì)胞，計(jì)算其中平均陽性的細(xì)胞比例，無陽性細(xì)胞或者陽性細(xì)胞<10%為陰性(-)，≥10%為陽性(+)。Her-2以細(xì)胞膜呈清晰棕色為陽性。陽性<10%為陰性(-)，≥10%為陽性(+)。Ki-67以細(xì)胞核呈棕黃色為陽性，選陽性細(xì)胞較密集區(qū)觀察500個細(xì)胞，計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)作為增殖指數(shù)，Ki-67≥14%為陽性，<14%為陰性。

1.4 免疫組織化學(xué)分子分型的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)將乳腺癌分成4種分子亞型：腔上皮型乳腺癌(Luminal)A型[ER(+)和(或)PR(+)且HER-2(-)]；腔上皮型乳腺癌(Luminal)B型[ER(+)和(或)PR(+)且HER-2(+)]；HER-2過表達(dá)型[ER(-)，PR(-)且HER-2(+)]；基底細(xì)胞樣(Basal-like)型[ER(-)，PR(-)、HER-2(-)]。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究ER、PR、Her-2及Ki-67免疫組化檢測結(jié)果如表1所示。糖尿病組與非糖尿病組ER陽性比例分別為44.8%及63.2%，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.10，P<0.05)；糖尿病組與非糖尿病組PR陽性比例分別為51.0%及60.5%，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.90，P>0.05)；糖尿病組與非糖尿病組HER-2陽性比例分別為54.2%及39.5%，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.53，P<0.05)；糖尿病組與非糖尿病組Ki-67陽性比例分別為56.3%、40.4%，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.28，P<0.05)。

表1 兩組乳腺癌患者免疫組化結(jié)果(例)

進(jìn)一步將兩組進(jìn)行分子分型，比較各分型間的差異，結(jié)果見表2。糖尿病組Luminal A型比例為20.8%(20/96)，對照組35.1%(40/114)，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19，P<0.05)；糖尿病組Luminal B型比例為18.8%(18/96)，對照組28.9%(33/114)，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)；糖尿病組HER-2過表達(dá)型比例為29.2%(28/96)，對照組20.2%(23/114)，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.29，P>0.05)；糖尿病組Basal-like型比例為31.2%(30/96)，對照組15.8%(18/114)，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.06，P<0.05)。

表2 兩組乳腺癌患者分子分型比較(例)

3 討論

全世界每年約有120多萬女性患上乳腺癌，約有50萬女性死于乳腺癌。部分地區(qū)乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位。隨著人類基因表達(dá)譜的分析及分子生物學(xué)技術(shù)的不斷深入研究，我們對乳腺癌的發(fā)病機(jī)制和治療策略有了更加深入的理解。乳腺癌治療逐步進(jìn)入個體化綜合治療的嶄新時代。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明乳腺癌具有異質(zhì)性，其分子基因表型的不同可導(dǎo)致其治療反應(yīng)和預(yù)后也不盡相同[4]。

Perou等[5]最先報道了乳腺癌的分子分型，包括：管腔型(Luminal subtype)、基底細(xì)胞樣型(Basal-like subtype)、人表皮生長因子受體2過表達(dá)型(HER-2 over-expression subtype)和正常乳腺樣型(Normal breast-like subtype)。之后又有多名學(xué)者通過引入Ki-67指數(shù)將Luminal型進(jìn)一步分型。目前公認(rèn)的分型為：腔上皮型乳腺癌(Luminal)A型、腔上皮型乳腺癌(Luminal)B型、HER-2過表達(dá)型及基底細(xì)胞樣(Basal-like)型。

不同分子表型的乳腺癌患者預(yù)后也不相同，以Luminal A 型與Luminal B型預(yù)后較好，而以基底細(xì)胞樣型乳腺癌預(yù)后最差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病組與對照組在Luminal A型、Luminal B型及Basal-like型上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明合并糖尿病的乳腺癌患者有較差的預(yù)后。

目前，胰島素樣生長因子(IGF)與乳腺癌及糖尿病的關(guān)系為研究的熱點(diǎn)之一。動物實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)2型糖尿病會增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險及死亡風(fēng)險，合并糖尿病的乳腺癌患者可能存在較特殊的臨床生物學(xué)特征及預(yù)后。糖尿病可能主要通過刺激胰島素信號傳導(dǎo)通路、改變內(nèi)源性性激素、刺激胰島素樣生長因子信號表達(dá)等方式改變?nèi)橄侔┡R床病理學(xué)特征及預(yù)后。有研究表明，IGF在乳腺癌患者的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，是參與癌組織浸潤及轉(zhuǎn)移的重要因素之一，而IGF-1的活性又與糖尿病患者對胰島素的敏感性，胰島素水平和代謝綜合征關(guān)系密切[6]。胰島素與其受體(insulin receptor, IR)的α亞基特異性結(jié)合會活化IR，進(jìn)一步激活3-磷酸肌醇激酶(PI-3K)途徑及Ras-MAPK途徑，發(fā)揮促有絲分裂和抗凋亡作用，并且通過改變性激素環(huán)境誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞的生長，介導(dǎo)乳腺癌的發(fā)生。Goodwin等[7]通過檢測乳腺癌患者空腹胰島素水平，并對比分析高胰島素水平的患者與正常水平的患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)高胰島素水平的乳腺癌患者的病理特征與較差的預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，合并2型糖尿病是乳腺癌患者預(yù)后不良的危險因素之一，高胰島素血癥可能是影響合并糖尿病的乳腺癌患者有較差預(yù)后的重要原因。

參考文獻(xiàn)：

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[3] Carey LA,Perou CM,Livasy CA,et al.Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study[J].JAMA,2006,295(21):2492-2502.

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[5] Perou CM,Sorlie T,Eisen MB,et al.Molecular portraits of human breast tumors[J].Nature ,2000,406(6797):747.

[6] Schindler AE.Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of postoperative adhesions:an overview[J].Gynecol Endocfino,2004,19(1):51-55.

[7] Goodwin PJ,Ennis M,Pritchard KI,et al.Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study[J].J Clin Oncol,2002,20(1):42-51.