蘇金梅，張奉春

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 100730)

非甾體消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)是類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)常用的一類藥物，這類藥物因為存在胃腸道和心血管不良反應而限制了其長期使用。歐洲藥品管理委員會指南提出，醫(yī)生需根據(jù)患者的危險因素處方NSAIDs藥物[1]。然而，目前我國RA患者胃腸道和心血管危險因素的調(diào)查甚少。中國關(guān)節(jié)炎患者胃腸道危險因素調(diào)查(Chinese Arthritis Patients With Gastrointestinal Risk Factors Management Promotion Project，ATTENTION)是我國醫(yī)師協(xié)會發(fā)起的1項針對骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)/RA患者進行的全國多中心橫斷面非干預現(xiàn)場問卷調(diào)查研究，目的是調(diào)查國內(nèi)使用NSAIDs的RA患者胃腸道危險因素和心血管風險情況，以及患者對服用NSAIDs胃腸道危險因素的認知情況，以期為未來我國制定NSAIDs用藥指導原則提供依據(jù)。

對象和方法

調(diào)查設(shè)計和研究對象

ATTENTION研究時間為2012年3月至2012年8月，涉及全國28家醫(yī)院風濕免疫科。共4165例使用NSAIDs的OA/RA患者接受了問卷調(diào)查，實際分析問卷4157例。其中RA患者2646例，實際分析問卷2642例；OA患者1649例，實際分析問卷1645例。

接受問卷的RA患者符合以下標準：(1)年齡超過18歲；(2)診斷為RA至少6個月；(3)有使用NSAIDs藥物指征；(4)患者本人同意參加問卷調(diào)查。

胃腸道危險因素和心血管風險標準

胃腸道危險因素包括(1)年齡超過60歲；(2)有消化道出血或穿孔病史；(3)有消化道潰瘍史；(4)使用抗凝藥物；(5)正在使用高劑量NSAIDs(藥物的最大推薦劑量)；(6)使用糖皮質(zhì)激素；(7)使用小劑量阿司匹林(≤300 mg/d)；(8)幽門螺桿菌感染；(9)酗酒；(10)吸煙[2-3]。

心血管不良事件危險因素包括為高血壓、高血脂、糖尿病史、心血管病史。

統(tǒng)計學處理

患者性別、年齡、身高、體重等一般情況，疼痛部位分布等臨床特征，胃腸道和心血管高危因素、合并用藥及治療情況進行描述性分析。其中定量變量統(tǒng)計其例數(shù)、缺失值、均值、標準差、最大值和最小值，定性變量統(tǒng)計其例數(shù)及百分比。

結(jié)　　果

臨床特征

共納入2646例RA患者，單純RA者2516例，RA合并OA者130例；年齡為18～89歲，平均年齡50.22歲。其中女性1990例(75.21%)，男性656例(24.79%)。主要受累關(guān)節(jié)為手和腕關(guān)節(jié)(87.64%)、膝關(guān)節(jié)(53.33%)、踝關(guān)節(jié)(34.08%)，其次為肘關(guān)節(jié)(11.70%)和髖關(guān)節(jié)(11.53%)，脊柱受累相對少(6.92%)(表1)。

用藥情況

2646例RA患者中，使用對乙酰氨基酚者187例(7.07%)，使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑者107例(4.04%)；1040例(39.30%)接受其他治療，包括來氟米特、甲氨蝶呤、羥氯喹、沙利度胺、腫瘤壞死因子拮抗劑等。另外，19.80%使用中藥，5.63%使用物理治療。

胃腸道高危因素分布和認知情況

2646例RA患者胃腸道高危因素依次為高劑量NSAIDs使用史、吸煙、使用糖皮質(zhì)激素、高齡、使用低劑量阿司匹林、消化道潰瘍史和酗酒(表2)。52.46%的RA患者存在1個或2個危險因素，38.02%的RA患者存在3個以上危險因素(表2)。

表1　類風濕關(guān)節(jié)炎患者臨床特征

表2　類風濕關(guān)節(jié)炎患者胃腸道高危因素分布

2646例RA患者中，知曉酗酒導致應用NSAIDs胃腸道風險增加者占回答該問題總?cè)藬?shù)比例的54.19%，知曉率最高。其次是知曉消化道潰瘍史(47.66%)和知曉高齡(45.05%)導致服用NSAIDs胃腸道風險增加者(表3)?；卮稹笆欠袷褂锰瞧べ|(zhì)激素”的RA患者中，11.65%的患者知曉服用高劑量糖皮質(zhì)激素藥物會導致胃腸道風險增加；在使用糖皮質(zhì)激素的RA患者中，25.52%的患者知曉服用高劑量的糖皮質(zhì)激素藥物會導致胃腸道風險增加(表3)。

心血管風險分布

2646例RA患者中，高血壓患者534例(20.18%)，高血脂患者380例(14.36%)(表4)。

表3　類風濕關(guān)節(jié)炎患者胃腸道高危因素認知分布

NSAIDs：非甾體消炎藥

討　　論

表4　類風濕關(guān)節(jié)炎患者心血管風險分布

NASIDs和激素是RA患者常用藥物，這兩類藥物都可以導致胃腸道和心血管不良反應。因此，在使用前對胃腸道和心血管危險因素進行評估至關(guān)重要。目前，國內(nèi)相關(guān)資料很少。ATTENTION研究是中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)起，由包括北京協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的全國28家醫(yī)院的風濕科醫(yī)師參與的問卷調(diào)查研究，主要調(diào)查服用NSAIDs的RA患者胃腸道風險和對發(fā)生胃腸道風險的認知情況，以及心血管風險，調(diào)查結(jié)果可以初步反應我國現(xiàn)在服用NSAIDs的RA患者發(fā)生胃腸道和心血管風險的情況。

高劑量NSAIDs使用史、吸煙、使用糖皮質(zhì)激素、高齡是最常見的胃腸道高危因素。既往關(guān)于OA患者的ATTENTION研究顯示，高劑量NSAIDs使用史、高齡、吸煙、低劑量阿司匹林是其最常見的胃腸道風險高危因素[4]。將OA患者ATTENTION研究及本研究比較發(fā)現(xiàn)，高劑量NSAIDs和高齡是RA和OA患者共同常見的胃腸道風險高危因素(表5)。另外，糖皮質(zhì)激素為RA患者常用治療，也是RA患者發(fā)生胃腸道事件常見的高危因素。本研究顯示，52.46%的RA患者存在1個或2個危險因素，這與OA患者的存在危險因素比例相似；38.02%的RA患者存在3個以上危險因素，較OA患者略高(表5)。

表5　類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者ATTENTION研究胃腸道高危因素、認知分布和心血管高危因素比較

ATTENTION：中國關(guān)節(jié)炎患者胃腸道危險因素調(diào)查；NSAIDs：非甾體消炎藥

本研究顯示，RA患者中知曉酗酒導致服用NSAIDs胃腸道風險增加者占回答該問題總數(shù)的54.19%，知曉率最高；其次為知曉消化道潰瘍史和知曉高齡導致服用NSAIDs胃腸道風險增加者，這與OA患者的ATTENTION研究的危險因素知曉情況相似(表5)。在使用糖皮質(zhì)激素的RA患者中，25.52%的患者知曉服用高劑量糖皮質(zhì)激素藥物會導致胃腸道風險增加，這與OA患者調(diào)查結(jié)果相似(表5)。值得提出的是，大部分服用激素的患者對糖皮質(zhì)激素可造成胃腸道事件并不知曉。

本研究顯示，RA患者心血管風險因素主要是高血壓，所占比例為20.18%，其次是高血脂和糖尿病。NSAIDs和激素都可導致血壓升高，長期大量使用激素還可使血脂、血糖升高。因此，給予存在心血管危險因素患者使用NSAIDs和激素時，應密切監(jiān)測血壓、血脂、血糖。

總之，ATTENTION研究調(diào)查結(jié)果顯示，參加調(diào)查的RA患者主要受累關(guān)節(jié)為手和腕關(guān)節(jié)。高劑量NSAIDs使用史、吸煙、使用糖皮質(zhì)激素、高齡是最常見的胃腸道高危因素。52.46%的RA患者存在1個或2個危險因素，38.02%的RA患者存在3個以上危險因素。RA患者知曉導致服NSAIDs時胃腸道風險增加的危險因素依次是酗酒、消化道潰瘍史和高齡。在使用糖皮質(zhì)激素的RA患者中，25.52%的患者知曉服用高劑量糖皮質(zhì)激素藥物會導致胃腸道風險增加。心血管風險因素主要是高血壓、高血脂和糖尿病。因此，在使用NSAIDs時應均衡胃腸道風險和心血管風險，使用激素時應監(jiān)測血壓、血脂和血糖。

致謝：北京大學第一醫(yī)院，北京大學人民醫(yī)院，中國人民解放軍總醫(yī)院301醫(yī)院，北京大學第三醫(yī)院，中日友好醫(yī)院，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，天津大學總醫(yī)院，青島市市立醫(yī)院，山西醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，上海長海醫(yī)院，上海長征醫(yī)院，上海華山醫(yī)院，上海光華醫(yī)院，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，中山大學附屬第一醫(yī)院，中山大學附屬第三醫(yī)院，中山大學附屬第二醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，湖南省長沙湘雅醫(yī)院，四川大學華西醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，西安第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，重慶西南醫(yī)院。

[1]European Medicines Agency. Press release：European Medicines Agency review concludes positive benefit-risk balance for non-selective NSAIDs[EBOL].(2006-10-24)[2013- 05-20].http：www.ema.europa.eudocsen_GBdocument_libraryPress_release200912WC500017362.pdf.

[2]Lanas A， Tornero J， Zamorano JL. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs：the LOGICA study[J].Ann Rheum Dis， 2010， 69：1453-1458.

[3]Thompson PW， Tee L， McBride J， et al. Long-term NSAID use in primary care：changes over a decade and NICE risk factors for gastrointestinal adverse events[J].Rheumatology (Oxford)， 2005，44：1308-1310.

[4]蘇金梅， 張奉春. 我國骨關(guān)節(jié)炎胃腸道和心血管危險因素的調(diào)查[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志， 2013， 7：364-368.