連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的臨床應(yīng)用

張鵬飛，秦 偉，張 凱

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見(jiàn)于男性，男女之比約2∶1。平均死亡年齡為61.6歲[1]。手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法，胃癌根治術(shù)包括根治性遠(yuǎn)斷或近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)，其中根治性全胃切除術(shù)后消化道重建的方法較多，常用的有食管空腸Roux-en-Y法、食管空腸袢式吻合法、連續(xù)間置空腸代胃法等[2]。2008年3月至2012年10月，我院對(duì)76例胃癌全胃切除術(shù)患者，選擇不同的術(shù)后消化道重建方式，對(duì)比不同術(shù)式的并發(fā)癥、Visick分級(jí)指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，現(xiàn)就對(duì)比結(jié)果及治療體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年3月至2012年10月實(shí)施全胃切除術(shù)的患者76例，其中男48例，女28例；年齡53～82歲，平均65.3歲。癌腫位于賁門(mén)20例，胃體26例，胃上部22例，彌漫性胃癌8例。患者術(shù)前均有胃鏡及病理檢查，術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

1.2 分組情況 行全胃切除術(shù)，行連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃32例為A組，Roux-en-Y消化道重建20例為B組，Roux-en-Y+空腸儲(chǔ)袋消化道重建24例為C組。

1.3 連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的手術(shù)步驟 距Treitz韌帶約40 cm處選擇約35 cm空腸腸袢，將空腸袢對(duì)折，預(yù)備與十二指腸殘端吻合的空腸袢略長(zhǎng)3 cm，用直線(xiàn)切割吻合器建立儲(chǔ)袋。采取結(jié)腸后位，注意空腸袢系膜的張力，勿發(fā)生扭曲。用25 mm管型吻合器行空腸-十二指腸側(cè)-端吻合，隨后于空腸儲(chǔ)袋的底部用25 mm管型吻合器與食管下端行側(cè)-端吻合。將位于儲(chǔ)袋與十二指腸吻合口遠(yuǎn)端的空腸行第二個(gè)側(cè)側(cè)吻合，并用7-0絲線(xiàn)于第二個(gè)空腸側(cè)-側(cè)吻合口近端約2 cm處將腸管結(jié)扎，借此阻斷腸內(nèi)容物通過(guò)。

2 結(jié)果

對(duì)比3組患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年的生活質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)狀況等，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1～3，結(jié)果顯示，A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B、C兩組患者。A組患者術(shù)后1年的Visick分級(jí)指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯好于B、C兩組患者。

表1 3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

表2 術(shù)后1年3組患者Visick分級(jí)指數(shù)的比較[例(%)]

表3 術(shù)后1年3組患者飲食情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 消化道重建方式的選擇 全胃切除術(shù)后，消化道重建方式雖被不斷改進(jìn)，但基本術(shù)式有兩種：袢式食管-空腸吻合術(shù)和Roux-en-y食管-空腸吻合術(shù)及衍生術(shù)式。前者防返流效果差，術(shù)后產(chǎn)生難以耐受的返流性食管炎，在臨床上已漸趨少用[3]。后者因操作簡(jiǎn)單，防返流等優(yōu)點(diǎn)，被臨床所采用。但該術(shù)式中，十二指腸被曠置，食物不經(jīng)過(guò)正常的生理性通道，造成患者術(shù)后消化吸收不良，進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不滿(mǎn)意；另外，在構(gòu)建Roux-en-y代胃結(jié)構(gòu)或以Roux-en-y為基本結(jié)構(gòu)在行空腸間置時(shí)，空腸被橫斷，導(dǎo)致代胃段空腸運(yùn)動(dòng)紊亂，并由此產(chǎn)生的RS綜合征(Roux-en-y滯留綜合征)被外科界關(guān)注。胃腸道神經(jīng)生理學(xué)研究表明，推動(dòng)食物消化的原動(dòng)力——消化道的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，是通過(guò)位于胃大彎側(cè)和小腸近端的Cajal細(xì)胞啟動(dòng)，再經(jīng)由位于消化道肌間連續(xù)的網(wǎng)狀神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)向下游傳播而實(shí)現(xiàn)的[4]。而截?cái)嗫漳c的消化道重建方式無(wú)疑破壞了這種神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性，這可能是導(dǎo)致全胃術(shù)后部分患者消化吸收功能障礙的主要原因。重建消化道既要具有一定的代胃和防返流作用，更應(yīng)重視其神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性的保持和恢復(fù)食物通過(guò)十二指腸的生理通道的作用。本研究中，A組與B組、C組相比，其突出的優(yōu)點(diǎn)是在不切斷代胃空腸的前提下重建消化道，避免腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂的發(fā)生，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2 連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)操作簡(jiǎn)便：在不截?cái)嗫漳c的前提下，通過(guò)上提近端空腸，以器械法依次完成食管-空腸端側(cè)吻合，十二指腸-空腸端側(cè)吻合和空腸-空腸側(cè)-側(cè)吻合，縮短了手術(shù)時(shí)間，使因重建術(shù)式本身所帶來(lái)的損傷大大降低；(2)易于推廣：術(shù)式本身技術(shù)難度低，易于掌握，可在有普外科建制的各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展；(3)防返流作用明顯：由于在食管和十二指腸間間置了35 cm的空腸段，在兼顧儲(chǔ)袋功效的同時(shí)，減少了消化液返流對(duì)食管的刺激，亦減少了傾倒綜合征的發(fā)生。這一點(diǎn)從另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果中也得到證實(shí)[5]；(4)符合生理特征：由于保留了食物通過(guò)十二指腸，更保留了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)的連續(xù)性，減少了術(shù)后消化吸收功能障礙的發(fā)生；(5)適度結(jié)扎，一舉兩得：在大量動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性的引入適度結(jié)扎空腸的概念，既保存了消化道神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整，又杜絕了消化液上行對(duì)吻合口及食管的刺激和食糜分流所致的十二指腸通過(guò)減少[6]，以巧取勝。

綜上所述，連續(xù)間置空腸儲(chǔ)袋代胃術(shù)即保留了代胃腸管神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性，避免腸管運(yùn)動(dòng)的紊亂，減少腹脹等并發(fā)癥，又防止食物返流，避免返流性食管炎的發(fā)生；另一方面，適度的功能性代胃使食物經(jīng)過(guò)十二指腸，即防止傾倒綜合癥的發(fā)生，又促進(jìn)消化液和消化道激素的分泌，提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。目前，該術(shù)式已在國(guó)內(nèi)數(shù)十家單位推廣使用，取得了良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

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