吁 佳，楊菊蓮

腹水是肝部腫瘤、卵巢腫瘤、惡性腫瘤腹膜轉移患者常見的并發(fā)癥，大量腹水會造成患者呼吸困難和腹脹癥狀而難以忍受。為減輕患者壓迫癥狀，我科使用中心靜脈導管行腹腔穿刺置管引流術，留置導管數(shù)日，間斷引流腹水。由于患者意識模糊、躁動、翻身等原因導致導管脫出率增加；偶爾也因醫(yī)護人員操作不當造成的導管意外脫落。臨床實踐中把導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致的拔管，稱為非計劃性拔管(unplannde extubation, UEX)[1]。品管圈(quality control circle, QCC)全稱品質管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到業(yè)績改善之目標[2]。自2013年起我科室成立品管圈，并確立“降低腫瘤科腹水患者腹腔引流管非計劃性拔管率”為活動主題，取得了較好效果，現(xiàn)將具體方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腫瘤科病區(qū)額定床位數(shù)65張，年收治患者1 120例，留置腹腔引流管193次，留置率為17.2%。本文數(shù)據(jù)為2013年1月至2013年12月開展品管圈活動前后本科室腹腔置管患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 方法 (1)品管圈的成立：品管圈由10名腫瘤科護士組成，平均年齡26歲，平均護齡7年。設圈長一名，負責對活動進行統(tǒng)籌安排。輔導員一名，負責對活動進行指導和監(jiān)督。(2)活動安排：依次按品管圈活動的程序，遵照品質管理循環(huán)即Plan-Do-Check-Action(PDCA)的工作步驟，9個月完成(2013年4月1日至2013年12月31日)，分5階段進行，全員參與開展主題活動。第1個月：選定主題；第2個月：現(xiàn)狀把握、原因分析、設定目標、制定對策應用統(tǒng)計手法，對各個環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，持續(xù)改進和提高；第3個月～第6個月：制定實施對策、持續(xù)改進；第7個月～第8個月：效果確認；第9個月：完善及效果鞏固。

1.3 過程

1.3.1 選定主題 由全體圈員通過頭腦風暴，列出所有有待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力、可行性4方面分別打分，10人平均分為該方面實得分，4項實得分之和為該問題總分(表1)。最終確定降低腹水患者腹腔引流管非計劃性拔管率為活動主題。

1.3.2 現(xiàn)狀把握 收集2013年1月1日至2013年3月31日我科收治的腹水患者腹腔置管和拔管數(shù)據(jù)，其中置管55次，非計劃性拔管14次，非計劃性拔管率為25.5%。制作非計劃性拔管查檢表，并將引起UEX的原因記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比(表2)。

表1 主題選定表

表2 UEX原因查檢表

1.3.3 原因分析 根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明患者活動、翻身、坐起時脫出；脫衣時牽拉脫出；引流袋固定不良脫出；護士更換穿刺處敷貼時拔出；陪護人員協(xié)助翻身時牽拉脫出；患者用手自行拔出；堵管。根據(jù)80/20原則，得出最主要的原因是前3項(80%)，故本圈的重點是患者活動、翻身、坐起時脫出,患者脫衣時牽拉脫出以及引流袋的固定。魚骨圖見圖1。結合表2和圖1的分析結果，進一步重新設計查檢表，并結合圈員對非計劃性拔管的經(jīng)驗，進行了真因驗證。得到本次品管圈的改善重點是：宣教不夠、引流袋固定不良、引流管管路固定不良、人員未培訓、腹部無約束(表3)。

圖1 腫瘤科腹水患者引流管UEX原因分析魚骨圖

1.3.4 目標設定 通過品管圈的目標值設定公式，對非計劃性拔管發(fā)生率進行了目標設定。目標值=現(xiàn)況值-改善值(10.2%)。

表3 腹腔引流管UEX真因驗證查檢結果

1.3.5 制定實施對策 明確原因，確定目標后，圈員對需改善項目進行頭腦風暴，列出對策，并對每一項對策進行可行性、經(jīng)濟性、圈能力的評價。最終將對策全選為可行對策，并合成策略集。策略集為：(1)加強宣教。對清醒患者及陪護人員進行相關知識宣教，告知置管的目的、重要性及配合方法，提高管道的自護能力，教會其引流管固定不牢或敷貼松脫等異常情況的臨時處理；告訴患者及陪護人在活動、翻身、坐起前先檢查管道是否會被牽拉；指導患者及陪護人正確的穿脫衣方法；告訴患者及陪護人有需要時按呼叫鈴，并將呼叫鈴放置在患者可碰觸的地方。在科室宣傳欄內(nèi)張貼腹水引流管自我護理健康宣教處方。(2)改善引流管及引流袋的固定方式。制定標準化腹腔引流管護理操作流程。制定更換、固定引流管敷貼、更換、固定引流袋操作流程表，要求護理人員按操作標準進行護理。建立操作考試評分表，由護士長和責任組長監(jiān)考，對科室內(nèi)護士、新進人員、輪轉人員進行考試，成績合格，符合標準，方可執(zhí)行對患者進行相關操作。改善引流管固定方法，根據(jù)穿刺點外引流管的長度，順引流方向將引流管固定成“C”或“S”型，使用黏性好、通氣性好的醫(yī)用敷貼，以穿刺點為中點，對引流管塑性覆蓋；改善引流袋固定方法，連接引流袋后，使用黏性好的醫(yī)用膠布12 cm×4 cm大小，在長度1/2為界縱向剪成3等份，取中間膠布，縱向包裹引流袋管，將引流袋長管順引流方向放置，長膠布兩端與引流袋長管垂直塑性粘貼于患者腹部，另取兩條8 cm×1 cm分別垂直固定長膠布兩端。禁止將引流管、引流袋長管固定在衣服上，以防穿、脫衣時牽脫；起床活動的患者將引流袋妥善固定在腰際，做到及時傾倒；及時更換被腹水或汗水浸濕失去黏性的敷貼，對穿刺點處有外滲的患者，在穿刺點上加蓋無菌棉墊后覆蓋敷貼。(3)加強人員培訓。強化護理人員對于腹腔引流管非計劃性拔管的預防觀念。將腹腔引管護理做為科室繼續(xù)教育內(nèi)容和新人員、輪科人員的常規(guī)學習內(nèi)容，要求落實到臨床護理工作中。同時把腹腔引流管加入交接班內(nèi)容，要求床頭交接班，交接班時評估管道、敷貼情況，有非計劃性拔管危險因素出現(xiàn)時，及時改善、解決。加強引流時的巡回，了解患者、陪護人員對于管道的困惑和相關問題，幫助解決。(4)必要的約束。對意識不清、躁動的患者，告知家屬約束的目的是防止無意或不小心拔管，取得同意，簽署知情同意書后，使用約束具，并確保約束具的舒適感和有效性。手部活動多，易抓握造成拔管的患者，使用手部約束，患者雙手距離導管至少20 cm[3]。對于容易忘記身上留有腹腔引流管的老年患者，可在其內(nèi)衣外腰際處系上約束帶(寬松緊帶或腰帶)，以不影響呼吸、無不適感為度，另一端系于引流袋同側床檔，患者身體到床檔的約束帶長度要短于引流袋長管的長度，在患者變換體位或過度活動時會先牽拉約束帶，起提醒作用。

2 結果

從2013年6月1日到2013年8月31日，通過一系列的改進措施，我科腹腔引流管非計劃性拔管率由25.5%下降到7.4%(4/5)(χ2=15.05，P=0.001)。按照品管圈目標達標率公式，目標達標率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標設定值-改善前數(shù)據(jù))] ×100%，得出本次品管圈目標達標率為118.3%，超過預期目標。非計劃性拔管率的下降，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用，也提高了護理滿意度。同時對品管圈活動前后每一位圈員運用QCC能力、團隊精神、腦力開發(fā)能力、溝通協(xié)調能力、積極性、榮譽感這6個方面進行調查，計算平均分(圖2)，各項指標均有提高。

3 小結

護理質量持續(xù)改進多用于對臨床護理實踐的指導，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，進而采取相應的措施，以期達到護理質量持續(xù)改進的目的[4]。品管圈是以PDCA循環(huán)環(huán)作為持續(xù)性質量改進的活動，針動臨床問題采用分析原因，擬定對策的方法，更具有針對性和合理性[5]。通過本科室品管圈對降低腹水患者腹腔引流管非計劃性拔管率活動中，利用全面質量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風暴法、親和圖、查檢表、魚骨圖、80/20原則等基本工具，層層剖析，由表及里的發(fā)掘問題，細化問題產(chǎn)生的原因，尋求解決問題的辦法，找出了有效工作方法。將健康宣教作為重點，減少因知識缺乏造成的拔管；改善了引流管和引流袋的固定方式，制定標準化腹腔引流管護理操作流程和操作考核評分標準，改進了操作方法，保證了護理人員的操作質量；對無意識和躁動患者合理使用約束具，減少了無意識拔管；加強護理人員對非計劃性拔管的預防觀念，加強理論學習，將理論用于臨床實踐工作。此次活動不僅有效的降低了腹腔引流管非計劃性拔管率，而且增加了護理人員與患者及陪護人之間的交流，提供更全面、優(yōu)質的服務，使護理滿意度也有所上升。圈員們在此次活動中群策群力，人人參與，充分發(fā)揮每位圈員的自身價值，工作變得更加積極和主動，并學會了運用品管手法對護理問題進行分析、評價、解析，為持續(xù)推行品管圈活動奠定了基礎，也為下一期的品管圈活動更好的開展提供了好的經(jīng)驗。

圖2 品管圈活動前后圈員能力變化圖

參考文獻：

[1] 陳愛萍,蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):937.

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[3] 方靜,楊海燕,劉漢,等.ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策[J].護理學雜志,2004,19(2):71-72.

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[5] 金靜芬,陳水虹,邵林玲,等.品質管理圈活動在危重患者轉運中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(1):57-59.