黃輝，梁萍

（解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京市 100853）

1 肝臟腫瘤流行病學(xué)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌是臨床常見的腫瘤性疾病。全世界范圍內(nèi)每年約有新發(fā)病例近100萬，死亡病例50萬。肝臟是消化道惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，其中又以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移最為常見[1]。約有25%的患者在確診結(jié)直腸癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（Colorectal cancer liver metastases，CRLM)，25% 在后續(xù)治療過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，最終有60%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者死于肝轉(zhuǎn)移[2]。也有報(bào)道結(jié)直腸癌在首次確診或復(fù)發(fā)時(shí)約40～50%已存在肝轉(zhuǎn)移癌[3]。

隨著診斷水平的發(fā)展，以及肝臟外科技術(shù)以及圍手術(shù)期處理水平的提高，治愈性肝切除已被認(rèn)為是大腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一能獲得長(zhǎng)期生存的治療手段，其3年生存率可達(dá)50%，甚至可獲得痊愈[4]。盡管手術(shù)治療是唯一有可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法，只有20～30% 肝轉(zhuǎn)移病灶可以手術(shù)切除[5]。不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的系統(tǒng)化療有效率在36-66%之間，中位生存期在14-26月[6,7]。

化療主要以開普拓或奧沙利鉑為主，新輔助化療治療也有一定的弊端，化療可能會(huì)造成肝臟損傷，如造成與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變[8]、與伊立替康治療相關(guān)的非乙醇性脂肪肝[9]等。

近幾年, 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方式和理念不斷更新,多學(xué)科綜合治療（Multidisciplinary treatment）已經(jīng)成為規(guī)范。對(duì)于手術(shù)不能切除的病灶的局部治療成為關(guān)注的熱點(diǎn)之一。在影像的引導(dǎo)下，采用物理（如微波、射頻、微波、激光、冷凍）或化學(xué)（如無水酒精等）手段滅活腫瘤，是替代手術(shù)的流行方法?；瘜W(xué)消融在肝轉(zhuǎn)移瘤中療效不如物理消融，主要原因在于轉(zhuǎn)移瘤無包膜，化學(xué)物質(zhì)難以被局限在腫瘤內(nèi)，并且在彌散過程中難以均與彌散造成腫瘤殘留。本文對(duì)目前較為流行的物理消融方式進(jìn)行綜述。

2 肝臟的物理消融技術(shù)

目前物理消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用與臨床，物理消融技術(shù)目前主要包括：微波、射頻、激光、冷凍等，前三者屬于熱消融治療，后者屬于冷凍治療。以下分別對(duì)上述四種主要消融技術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

2.1 微波固化（MWA，Microwave ablation）治療CRLM

2.1.1微波固化治療原理

微波固化：經(jīng)皮的微波固化始創(chuàng)于1986年，開始主要用于輔助肝臟活檢，隨后開始運(yùn)用于肝臟腫瘤的消融治療[10]。目前在中國(guó)和日本開展較為廣泛。微波頻率主要集中在915MHz(Mega Hertz)和2450MHz兩個(gè)波段，利用微波天線發(fā)射出高頻的微波場(chǎng)，造成水分子的旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量。利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)，在極短的時(shí)間內(nèi)在腫瘤局部產(chǎn)生高溫，使腫瘤組織凝固性壞死，達(dá)到原位滅活腫瘤的目的。

2.1.2主要技術(shù)路徑

在超聲、CT（Computed tomography）、MRI（Magnetic resonance imaging）影像的引導(dǎo)下，將微波天線按照術(shù)前的消融規(guī)劃插入預(yù)定的腫瘤病灶內(nèi)實(shí)施微波固化治療。以國(guó)產(chǎn)KY-2000型微波凝固治療儀為例敘述該療法的主要技術(shù)路徑：該機(jī)器具有兩個(gè)獨(dú)立工作的微波發(fā)生器，治療頻率2450MHz，輸出功率1～100W（Watt），連續(xù)可調(diào)，通過低衰減同軸電纜與經(jīng)過防粘連處理的帶有涂層的微波天線相連。

常規(guī)操作流程：先根據(jù)腫瘤的大小、位置、臨近的臟器、病人的身體情況制定微波輻射治療的方案。一般對(duì)直徑≤2.0cm（centimeter）的結(jié)節(jié)，單針穿刺、單點(diǎn)輻射能夠達(dá)到完全毀滅病灶的要求，2.0cm以上的腫瘤則需要多針組合穿刺輻射。多在超聲引導(dǎo)下，將微波天線穿刺置入腫瘤的預(yù)定深部組織，開始從40w開始，依據(jù)病人的耐受程度增加功率進(jìn)行治療，時(shí)間在300～600秒左右，并按照術(shù)前的規(guī)劃進(jìn)行多針聯(lián)合治療。術(shù)中根據(jù)腫瘤病灶完全被高回聲區(qū)覆蓋而結(jié)束。治療后1～3日進(jìn)行增強(qiáng)的影像學(xué)檢查，并依據(jù)病灶的滅活程度以及是否達(dá)到安全邊界決定是否再次治療。

2.1.3適應(yīng)證

梁萍等[11]在微波肝消融指南中指出：對(duì)于特早期和早期肝癌（基于巴塞羅那分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（BCLC, Barcelona Clinic Liver Cance）[12]）以及限定的轉(zhuǎn)移癌，微波固化可以作為治愈性的治療措施。適應(yīng)證如下：（1）單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑< 5 cm，或者多發(fā)不超過3個(gè)結(jié)節(jié)且最大直徑<3 cm；（2）無門靜脈瘤栓；（3）無肝外轉(zhuǎn)移。姑息性治療包括：（1）腫瘤最大徑> 5 cm，或多發(fā)結(jié)節(jié)（包括BCLC標(biāo)準(zhǔn)的B級(jí)肝癌）；（2）肝癌小的轉(zhuǎn)移病灶（包括BCLC標(biāo)準(zhǔn)的C級(jí)肝癌）；（3）不適宜其他姑息性治療但可耐受微波治療。

目前尚無明確的針對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的微波固化指南。一般適應(yīng)證如下：（1）有明確的進(jìn)針入路；（2）腫瘤多發(fā)病灶不超過5個(gè)；（3）患者拒絕手術(shù)治療或不適宜手術(shù)治療作為指證。治療中可聯(lián)合TACE（transarterial chemoembolization）和化療等治療。但目前有學(xué)者對(duì)于腫瘤病灶的多少仍有爭(zhēng)議。

2.1.4禁忌證

絕對(duì)禁忌包括：（1）肝功能衰竭；（2）嚴(yán)重的凝血功能障礙：凝血酶原時(shí)間> 30秒，凝血酶原活動(dòng)度<40%，血小板計(jì)數(shù)< 30×109/L；（3）腫瘤消融體積大于正常肝臟體積的70%；（4）急性或活動(dòng)性感染灶存在；（5）嚴(yán)重的心、肺功能不全、急性腎功能衰竭或嚴(yán)重的慢性腎功能衰竭。

相對(duì)禁忌：（1）腫瘤臨近橫膈、胃腸道、膽囊、肝膽管、大血管。治療中需采取特殊處理措施（如人工腹水、測(cè)溫技術(shù)、聯(lián)合酒精化學(xué)消融等）；（2）肝外存在可處理轉(zhuǎn)移病灶（可再次治療處理）。

2.1.5并發(fā)癥

嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括：大出血、消化道穿孔、肝膿腫、膽汁瘤、膽囊穿孔、膽管損傷、腫瘤種植、大量胸水、皮膚燒傷等。一般并發(fā)癥：腹痛、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、無癥狀胸水、腹水，無癥狀動(dòng)靜脈短路、無癥狀膽囊壁增厚等。

梁萍等[13]報(bào)道1136 病人行微波固化治療，大的并發(fā)癥發(fā)生率為30（2.6%）例，其中肝膿腫4例，膽管損傷和膽汁瘤2例，結(jié)腸穿孔2例，需栓塞治療的出血1例，針道腫瘤種植5例，大量胸水需要胸腔穿刺引流的12例，皮膚燒傷需手術(shù)切除的3例。

2.1.6結(jié)果

Shibata T等[14]報(bào)道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行微波固化治療的1、3、5年的生存率分別是：71.0%、57.0%、14.0%，其中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月。梁萍等[15]報(bào)道11個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病人行微波固化治療，其1、3、5年的生存率分別是：91.4%，46.4%，20.5%。Livraghi T等[16]報(bào)道一篇多中心的肝腫瘤微波固化并發(fā)癥的研究。187個(gè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行了微波固化治療，其中的較大并發(fā)癥的發(fā)生率2.9%。

對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移存在腫瘤的局部復(fù)發(fā)可能，Lorentzen等[17]報(bào)道39個(gè)病人125個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)進(jìn)行了微波固化治療，其局部復(fù)發(fā)率為9.6%（中位隨訪時(shí)間為11個(gè)月）。Tanaka K等[18]報(bào)道16個(gè)病人進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合微波固化治療的局部復(fù)發(fā)率為12.5%（中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月）。

2.2 射頻消融（RFA，Radiofrequency ablation ）治療CRLM

2.2.1射頻消融治療原理

RFA是利用高頻電流使組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，從而使電極周圍組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量。當(dāng)局部溫度達(dá)到45-50℃，腫瘤活體細(xì)胞蛋白質(zhì)產(chǎn)生變性，達(dá)到70℃時(shí)，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，100℃時(shí)組織脫水、炭化而起到治療腫瘤的目的[19]。RFA電極在腫瘤組織中位點(diǎn)的溫度可升高到90℃以上, 保證相應(yīng)消融的腫瘤組織完全壞死。

2.2.2主要技術(shù)路徑

早期使用單電極針，靠近電極的容易發(fā)生凝固炭化，阻抗增高，消融壞死區(qū)范圍小，實(shí)用價(jià)值有限。近來RF技術(shù)的顯著進(jìn)步主要體現(xiàn)在電極針的改進(jìn)，如在中空的電極針的水冷技術(shù)或電極尖端附設(shè)冷卻裝置，都可延緩阻抗增高使消融范圍擴(kuò)大。其治療的技術(shù)路徑與微波消融治療相類似。還有一種多電極的消融針，由多支記憶合金材料的細(xì)電極組成，平時(shí)收攏在針鞘里，穿刺進(jìn)入瘤內(nèi)后伸展開來，呈傘骨狀排列，增加了電極針表面積和拓寬了電流傳導(dǎo)空間，輔助以測(cè)溫系統(tǒng)，1次治療可獲得橫徑3.5～5.0cm的扁球體狀凝固區(qū)。

以超聲引導(dǎo)RF2000（Mountain View，CA）射頻儀治療為例（多電極消融針）。方法：術(shù)前常規(guī)制定消融預(yù)案，依據(jù)腫瘤的位置、大小、深淺和數(shù)目等安排射頻電極針的順序。超聲引導(dǎo)下射頻電極針穿刺進(jìn)入瘤內(nèi)適當(dāng)位置后將多電極彈出，展開，超聲下點(diǎn)狀強(qiáng)回聲點(diǎn)分布于腫瘤穿刺針周圍，按照腫瘤的大小打開到相應(yīng)大小，而單一電極針常常置與病灶的深部。按照規(guī)劃的功率調(diào)整治療時(shí)間。治療中視具體情況可調(diào)整功率、時(shí)間以及多電極針的伸展程度，也可在功率輸出停止后進(jìn)行調(diào)整開始下一次治療。

2.2.3適應(yīng)證

射頻消融治療已廣泛應(yīng)用于治療不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶。其適應(yīng)證如下[20～25]：1、作為可切除病灶的輔助切除治療措施，2、不能手術(shù)切除病灶在化療后病灶達(dá)到完全或者部分緩解，3、復(fù)發(fā)和進(jìn)展的病灶。

2.2.4禁忌證

射頻消融治療的禁忌證、病人的選擇類似微波固化治療。盡管多個(gè)研究機(jī)構(gòu)報(bào)道病灶數(shù)應(yīng)該≤5個(gè)，但對(duì)于數(shù)目而言不是絕對(duì)的禁忌[21,22,25]。

2.2.5并發(fā)癥

射頻消融治療的并發(fā)癥的類型類似于微波固化治療。大的并發(fā)癥取決于腫瘤的大小、位置、消融的次數(shù)、電極的類型以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等。并發(fā)癥發(fā)生率低于5%[26,27]。Livraghi等[27]報(bào)道一個(gè)多中心的研究，3554個(gè)結(jié)節(jié)行射頻治療，6（0.3%）例死亡，2.2 % 發(fā)生較大的并發(fā)癥，包括：需要治療的腹腔內(nèi)出血、針道種植、肝膿腫、腸道穿孔、心跳驟停、肺栓塞、血胸、膽汁瘤、膽囊炎等。小的并發(fā)癥發(fā)生率低于5%。

2.2.6結(jié)果

Hildebrand等[28]報(bào)道56例病人因結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行射頻消融治療，其1、2、3年的生存率分別是：92%、67%、42%，其中位隨訪時(shí)間為21.2個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率17%，中位生存時(shí)間28個(gè)月。Elias等[29]報(bào)道63例病人因結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行射頻消融治療，其1，2，3年的生存率分別是：92%，67%，40%，其中位隨訪時(shí)間為27.6個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率7.1%，中位生存時(shí)間36個(gè)月。Pathak等[30]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有肝外轉(zhuǎn)移灶行射頻治療仍有積極地意義。Kornprat等[31]研究665例病人認(rèn)為射頻聯(lián)合手術(shù)是不必要的，但是在不能手術(shù)切除病人進(jìn)行有效的清除病灶的治療仍具有意義。Sgouros等[32]認(rèn)為化療結(jié)合射頻消融治療小體積的不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是安全和相對(duì)有效的。

2.3 激光誘導(dǎo)熱治療CRLM（LITT， laser interstitial thermotherapy）

2.3.1激光誘導(dǎo)熱治療的原理

1990年代中期，Vogl等[33]首次證實(shí)激光熱能可在肝轉(zhuǎn)移癌患者肝臟深處產(chǎn)生局部定位熱損傷而導(dǎo)致腫瘤壞死，同時(shí)不影響周圍鄰近組織。

LITT的基本原理是[34～37]：把一個(gè)激光頭放在肝癌組織內(nèi), 通過光纖把低能激光（3～15 W）傳輸給激光頭，利用光能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽迅伟┙M織連續(xù)加熱（3～30 minutes）到一定溫度范圍內(nèi)（45～95℃）使其凝固壞死，而正常肝組織不受損傷。由于Nd∶YAG（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet）波長(zhǎng)在1064nm（nanometer），穿透組織能力強(qiáng)，可通過植入光纖傳輸（直徑在300～600μm, micrometer）等特點(diǎn), 故常被選用于治療惡性腫瘤. 通常應(yīng)用Nd∶YAG激光低功率（1～5 W）連續(xù)加熱數(shù)分鐘，通用的激光尖端可達(dá)到一個(gè)直徑15mm（millimeter）的消融范圍，延長(zhǎng)發(fā)射尖端可擴(kuò)大消融范圍到10～50mm。同時(shí)通過光束分離技術(shù)可分離出四個(gè)發(fā)射頭端進(jìn)行聯(lián)合治療。水冷技術(shù)可以輸出更大的治療功率并減少碳化。

2.3.2主要技術(shù)路徑

其在影像引導(dǎo)下的治療方法類似微波和射頻治療。其中磁共振控制下的LITT技術(shù)被公認(rèn)為是介入治療肝轉(zhuǎn)移癌的一種理想方法，具有微創(chuàng)性、定位準(zhǔn)確、監(jiān)控性好、并發(fā)癥少、腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[38]。

2.3.3適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥[36～38]

LITT治療肝腫瘤的適應(yīng)證包括：（1）外科部分切除術(shù)后轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)??；（2）腫瘤病灶發(fā)生于雙肝葉或多肝葉；（3）不能手術(shù)切除；（4）不適合于外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)治療者。

相對(duì)禁忌包括：病灶大于5個(gè)，或直徑大于5cm，有肝外轉(zhuǎn)移灶，及手術(shù)治療禁忌等。

LITT的并發(fā)癥的類型及發(fā)生率類似于微波和射頻治療。大的并發(fā)癥包括：大量胸水、出血、肝膿腫、胸膜炎、肝內(nèi)血腫、膽汁瘤等。

2.3.4結(jié)果

Vogl等[39]報(bào)道603例病人因結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行激光治療，其1，2，3，5年的生存率分別是：94%，77%，56%，37%，其中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率分別是腫瘤直徑<2 cm= 1.9，2.1～3.0 cm = 2.4，3.1～4 cm = 1.2，>4 cm = 4.4。中位生存時(shí)間35個(gè)月。Puls R等[40]報(bào)道87例病人因結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行激光治療，其1，2，3，4，5年的生存率分別是：95.7 %、86.2 %、72.4 %、50.1 %、33.4 %。中位生存時(shí)間54個(gè)月。

2.4 冷凍治療CRLM

2.4.1冷凍治療基本原理

冷凍導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡的原理可能是細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機(jī)械性損傷、細(xì)胞脫水和皺縮、細(xì)胞膜脂蛋白成分變性以及血流淤積微血栓形成的綜合作用[41]。

2.4.2主要技術(shù)路徑

目前冷凍治療肝癌的方法有單純局部液氮冷凍和局部冷凍-加溫治療（氬氦刀）兩類。單純局部液氮冷凍使用的是液氮冷凍機(jī)。常用的液氮冷凍頭有3～5cm直徑的盤形冷凍頭和5～10mm粗的單針和多針冷凍頭。局部冷凍-加溫治療（氬氦刀）是一種超導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)。氬氦刀系統(tǒng)有4或8個(gè)能單獨(dú)控制的熱絕緣中空超導(dǎo)刀，可輸入高壓氬氣（冷媒）或高壓氦氣（熱媒）。其降溫及升溫的速度，時(shí)間和溫度，冰球尺寸與形狀是完全可控和精確設(shè)定的。氬氦刀制冷或加熱只局限在超刀尖端，刀桿有很好的熱絕緣，不會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織產(chǎn)生損傷，還可在超聲等的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷凍治療，可大大降低患者損傷，減少出血。

在超聲和/或CT 等影像引導(dǎo)下，將特制氬氦刀穿刺針快速刺入肝腫瘤內(nèi)，影像引導(dǎo)下顯示穿刺針達(dá)預(yù)定位置為準(zhǔn)。再通過導(dǎo)絲和管鞘將氬氦刀引入瘤體內(nèi)。固定氬氦刀，將鞘退出3-5cm以上。啟動(dòng)超低溫手術(shù)系統(tǒng)快速冷凍。冷凍十幾秒內(nèi)，溫度下降達(dá)-100℃。隨著冷凍時(shí)間的延長(zhǎng)，溫度逐步下降并恒定在-150℃至-160℃。每循環(huán)冷凍時(shí)間為15～20 min，然后啟動(dòng)加熱系統(tǒng)復(fù)溫，共重復(fù)兩循環(huán)。

2.4.3適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥：

適應(yīng)證：（1）發(fā)生在雙葉肝臟的不可切除性轉(zhuǎn)移；（2）肝轉(zhuǎn)移癌病灶貼近門靜脈、肝靜脈、腔靜脈等大血管；（3）外科手術(shù)切除術(shù)后腫瘤切緣可見腫瘤細(xì)胞或切緣“安全距離”不足l cm；（4）對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移癌, 肝功能差或患有其他伴隨疾病而外科手術(shù)存在危險(xiǎn)及拒絕手術(shù)者。

禁忌證：與熱消融治療的禁忌證相類似。

并發(fā)癥：大的并發(fā)癥包括肝臟出血、肝膿腫、胸腔積液、肺炎等。

2.4.4結(jié)果

Korpan[42]報(bào)道，冷凍治療123例肝轉(zhuǎn)移癌，5年、10年生存率分別達(dá)44%、 19%，與手術(shù)切除療效近似。

隨著影像引導(dǎo)下的消融技術(shù)的成熟，已部分取代手術(shù)而成為首選治療方法。但在治療中仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）定位準(zhǔn)確是保證腫瘤完全壞死的前提，損壞的范圍必須大于瘤體直徑，已達(dá)到病理性完全消融。要消融主癌灶外，主癌灶周圍要有充分的安全邊界，以保證對(duì)癌周微轉(zhuǎn)移灶的完全消融。（2）瘤體不能太大，一般而言，瘤體直徑在5cm以下，物理消融均能達(dá)到腫瘤完全壞死；直徑>5cm的病灶，體積大，生長(zhǎng)不規(guī)則，治療時(shí)各分區(qū)間不能完全排除留有殘余癌組織。（3）對(duì)多電極下消融熱場(chǎng)還缺乏具體研究，在三維上可能出現(xiàn)漏空現(xiàn)象造成凝固不完全。（4）腫瘤的位置：靠近大血管的腫瘤，由于“熱沉積效應(yīng)”，降低治療溫度導(dǎo)致腫瘤易于殘留。（5）與TACE、化療等其他治療結(jié)合可提高療效。（6）肝轉(zhuǎn)移癌患者是否存在其他部位的隱性轉(zhuǎn)移灶，均影響消融技術(shù)的療效。

3 肝臟三維可視化技術(shù)提高CRLM物理消融治療治療效果

隨著肝臟外科手術(shù)的不斷革新和生物信息學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、三維圖形技術(shù)學(xué)等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的發(fā)展應(yīng)用，精準(zhǔn)肝切除理論應(yīng)運(yùn)而生。它以追求現(xiàn)代外科的3M（最小創(chuàng)傷、最大保護(hù)和最佳恢復(fù)效果）目標(biāo)而被醫(yī)學(xué)界人士廣為推崇[43,44]。

肝臟三維可視化技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)軟件對(duì)圖像的處理，同時(shí)通過對(duì)肝臟三維虛擬結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)模擬，可多方位、多角度立體顯示肝臟各管道系統(tǒng)復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系[45]。三維可視化技術(shù)簡(jiǎn)化了人腦對(duì)二維斷層影像的綜合思維過程。更加直觀、準(zhǔn)確地顯示肝臟及其管道系統(tǒng)和病灶的全方位立體信息（包括：血管的分支類型、走向以及與病灶的空間位置關(guān)系等），因此與傳統(tǒng)的二維斷層圖像相比，可大大提高術(shù)者對(duì)肝內(nèi)結(jié)構(gòu)及病灶判斷的精確性和可靠性。

匡銘等[46]將對(duì)肝臟進(jìn)行CT掃描后所取得的資料導(dǎo)入三維模擬系統(tǒng)，該系統(tǒng)將肝臟組織及肝內(nèi)血管自動(dòng)分割重建，重現(xiàn)肝臟的三維立體形態(tài)，幫助術(shù)者制定和優(yōu)化術(shù)前的模擬手術(shù)方案，同時(shí)指導(dǎo)術(shù)中對(duì)肝臟進(jìn)行切緣的選擇、血管結(jié)扎的取位以及預(yù)留肝臟體積大小的測(cè)定等。熊奎等[47]通過對(duì)原發(fā)性肝癌的CT圖像進(jìn)行三維重建，直觀顯示病灶在肝臟內(nèi)的形態(tài)、大小及解剖關(guān)系等立體結(jié)構(gòu)，模擬角度、電極針及射頻消融毀損區(qū)與病灶的立體吻合程度，最后再實(shí)施射頻消融將肝臟的三維可視化模型應(yīng)用到腫瘤的熱消融技術(shù)中。在11例原發(fā)性肝癌患者中8例完全消融，消融完全率為72.7%。

由于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可能存在局部殘留灶、復(fù)發(fā)癌灶和再發(fā)癌灶等問題。利用三維可視化技術(shù)融合導(dǎo)航進(jìn)行物理消融，即進(jìn)行術(shù)前個(gè)體化的規(guī)劃，術(shù)中精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)后精確評(píng)估，達(dá)到最大治療目的。三維可視化技術(shù)融合導(dǎo)航更加精準(zhǔn)進(jìn)行病灶消融以最小的創(chuàng)傷、最大限度保護(hù)肝臟、達(dá)到最佳治療效果,從而達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。肝臟三維可視化技術(shù)也存在一些不足：尚不能仿肝臟的生理功能，也不能完全虛擬真實(shí)手術(shù)場(chǎng)景等。

4 總結(jié)

近十幾年，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法日漸豐富，療效也日益得到肯定。但是，局部殘留灶、復(fù)發(fā)癌灶和再發(fā)癌灶仍是治療上的難點(diǎn)、熱點(diǎn)。2010年NCCN（National Comprehensive Cancer Network）結(jié)直腸癌指南專家組認(rèn)為治療結(jié)直腸癌及發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合性治療，主要治療有：手術(shù)根治性切除、全身化療、新輔助化療、門靜脈栓塞、肝動(dòng)脈介入治療、分子靶向藥物治療和肝轉(zhuǎn)移灶的微創(chuàng)治療等，重視各種治療方法的相互配合，根據(jù)腫瘤的不同階段，采用相應(yīng)的治療方法，最大限度保護(hù)患者的免疫功能，以達(dá)到提高治療效果，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。

[1] 潘澤亞，吳伯文，吳孟超.大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2000, 20（3): 183-185.

[2] Khatri V P, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit. J Clin Oncol, 2005, 23(33) : 8490-8499.

[3] Lumgart L H, Fong Y. Surgical options in treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. Current Problems in Surgery,1995, 32(5) : 341.

[4] 郁寶銘.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科防治. 腹部外科, 2000, 13: 22-24.

[5] Rees M, John T G. Current status of surgery in colorectal metastases to the liver. Hepatogastroenterology, 2001, 48: 341-344.

[6] Power D G, Kemeny N E. Chemotherapy for the conversion of unresectable colorectal cancer liver metastases to resection. Crit Rev Oncol/Hematol, 2011,79: 251–264.

[7] Garcea G, Ong S L, Maddern G J. Inoperable colorectal liver metastases: a declining entity. Eur J Cancer, 2008, 44: 2555-2572.

[8] Welch S, Spithoff K, Rumble R B,et al.Bevacizumab combined with chemotherapy for patients with advanced colorectal cancer: a systematic review. Ann Oncol, 2010, 21(6): 1152-1162.

[9] Raoul J L, Van Laethem J L, Peeters M,et al.Cetuximab in combination with irinotecan/5-fluorouracil/folinic acid(FOLFIRI)in the initial treatment of metastatic colorectal cancer: a multicenter two-part phase I/II study. BMC Cancer, 2009,9: 112.

[10] Tabuse Y, Tabuse K, Mori K,et al.Percutaneous microwave tissue coagulation in liver biopsy: experimental and clinical studies.Nippon GekaHokan, 1986, 55:381-392.

[11] Ping L, Jie Y, Ming D L,et al.Practice guidelines for ultrasoundguided percutaneous microwave ablation for hepatic malignancy.World J Gastroenterol , 2013,19(33): 5430-5438.

[12] Forner A, Reig M E, De L C R,et al.Current strategy for staging and treatment: the BCLC update and future prospects. Semin Liver Dis 2010, 30: 61-74.

[13] Liang P, Wang Y, Yu X,et al.Malignant liver tumors: treatment with percutaneous microwave ablation: complications among cohort of 1136 patients. Radiology, 2009, 251: 933-940.

[14] Shibata T, Niinobu T, Ogata N,et al.Microwave coagulation therapy for multiple hepatic metastases from colorectal carcinoma.Cancer, 2000,89: 276–284.

[15] Liang P, Dong B, Yu X,et al.Prognostic factors for percutaneous microwave coagulation therapy of hepatic metastases.AJR Am J Roentgenol, 2003, 181:1319-1325.

[16] Livraghi T, Meloni F, Solbiati L,et al.Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35:868-874.

[17] Lorentzen T, Skjoldbye B O, Nolsoe C P,et al.Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound:experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall Med,2011, 32:492-496.

[18] Tanaka K, Shimada H, Nagano Y,et al.Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery, 2006,139: 263-273.

[19] Rhim H, Goldb E S N, Dodd G D,et al.Essential techniques for successful radiofrequency thermal ablation of malignant hepatic tumors. Rad iographics, 2001, 21(Suppl): 17 -35.

[20] Dupuy D E, Goldberg S N. Image guided radiofrequency tumor ablation: challenges and opportunities, part II. J VascIntervent Radiol, 2001,12:1135-1148.

[21] McGahan J P, Dodd G D. Radiofrequency ablation of the liver. AJR Am J Roentgenol, 200, 176: 3-16.

[22] Goldberg S N, Gazelle G S, Solbiati L,et al.Radiofrequency tissue ablation: increased lesion diameter with a perfusion electrode.AcadRadiol, 1996, 3:636-644.

[23] Vogl T J, Mack M G, Balzer J,et al.Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transhepatic arterial chemoembolization before laser induced thermotherapy. Radiology, 2003, 229:457-464.

[24] Howard J H, Tzeng C W, Smith J K,et al.Radiofrequency ablation for unresectable tumors of the liver. Am Surg, 2008, 74:594-600(discussion 600–601).

[25] Hansler J, Frieser M, Tietz V ,et al.Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) using saline-perfused (wet) needle electrodes for the treatment of hepatocellular carcinoma-long term experience. Ultraschall Med, 2007, 28:604-611.

[26] Carrafiello G, Lagana D, Ianniello A,et al.Post-radiofrequency ablation syndrome after percutaneous radiofrequency of abdominaltumours: one centre experience and review of published works. Australas Radiol, 2007, 51:550-554.

[27] Livraghi T, Solbiati L, Meloni M F,et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology, 2003, 226: 441-451.

[28] Hildebrand P, Leibecke T, Kleemann M,et al.In fl uence of operator experience in radiofrequency ablation of malignant liver tumours on treatment outcome. Eur J SurgOncol, 2006, 32:430-434.

[29] Elias D, Baton O, Sideris L,et al.Hepatectomy plus intraoperative radiofrequency ablation and chemotherapy to treat technically unresectable multiple colorectal liver metastases. J Surg Oncol,2005, 90: 36-42.

[30] Pathak R S, Jones J M F, Tang C,et al.Available therapies for colorectal liver metastases: a systematic review. Colorectal Dis,2011, 13: 252-265.

[31] Kornprat P, Jarnagin W R, DeMatteo R P,et al.Role of intraoperative thermoablation combined with resection in the treatment of hepatic metastasis from colorectal cancer. Arch Surg,2007, 142: 1087-1092.

[32] Sgouros J, Cast J, Garadi K K. Chemotherapy plus percutaneous radiofrequency ablation in patients with inoperable colorectal liver metastases. World J Gastrointest Oncol, 2011, 3:60-66.

[33] Vogl TJ, Muller P K, Hammerstingl R,et al.Malignant liver tumors treated with MR imaging-guided laser-induced thermotherapy:technique and prospective results. Radiology, 1995, 196: 257-265.

[34] Wyman D R, Whelan W M, Wilson B C,et al.Interstitial laser photocoagulation: Nd:YAG 1064 nm optical fi ber source compared to point heat source. Lasers Surg Med, 1992, 12:659-664.

[35] Huang G T, Wang T H, Sheu J C,et al.Low-power laser thermia for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer, 1991,27:1622-1627.

[36] Muralidharan V, Malcontenti W C, Christophi C,et al.Interstitial laser hyperthermia for colorectal liver metastases: the effect of thermal sensitization and the use of a cylindrical diffuser tip on tumor necrosis. J Clin Laser Med Surg, 2002, 20: 189-196.

[37] Vogl TJ, Straub R, Zangos S,et al.MR-guided laser induced thermotherapy (LITT) of liver tumours: experimental and clinical data. Int J Hyperthermia, 2004, 20:713-724.

[38] Vogl T J, Straub R, Eichler K,et al.Malignant liver tumors treated with MR imaging–guided laser-induced thermotherapy: experience with complications in 899 patients (2,520 lesions). Radiology, 2002,225:367-377.

[39] Vogl T J, Straub R, Eichler K,et al.Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapy-local tumor control rate and survival data. Radiology, 2004, 230:450-458.

[40] Puls R, Langner S, Rosenberg CH,et al.Laser ablation of liver metastases from colorectal cancer with MR thermometry: 5-year survival. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16: 981-990.

[41] Alpantaki K，Datsis G，Zoras O，et al.The value of cryosurgery in treating a case of thoracic chondrosarcoma. Case Report Med,2011, 2011: 243-243．

[42] Korpan N N. Hepatic cryosurgery for liver metastases. Long-term follow-up. Ann Surg, 1997, 225: 193-201.

[43] 董家鴻, 黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除-21世紀(jì)肝臟外科新理念. 華外科雜志, 2009, 47(21)：1601-1605．

[44] 董家鴻．肝細(xì)胞癌治療理念與策略的轉(zhuǎn)變. 中華消化外科雜志,2009, 8(2): 85-87．

[45] 李愷, 張紹祥, 邱明國(guó), 等．肝臟可視化研究在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2005, 14(1): 34-35.

[45] 匡銘, 湯地, 王曄, 等. 三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在肝癌患者精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 8(7): 682-687.

[47] 熊奎, 況建榮, 李超, 等. 三維適形技術(shù)在射頻消融治療原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用. 腫瘤防治研究, 2005, 32（8）: 513-514.