吳永杰

[摘要] 目的 觀察用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的臨床療效。 方法 45例陳舊性髓室底穿孔的病例，均為磨牙且伴髓腔息肉，處理好患牙后用DYCAL封閉穿孔區(qū)，然后再用氧化鋅碘仿糊劑牙膠尖根管充填，觀察2周后行聚羧酸鋅墊底、銀汞合金充填修復(fù)，1年后復(fù)查，觀察患牙的臨床癥狀、并拍X光片檢查，綜合評價(jià)治療效果。 結(jié)果 45例患者中有6例未成功復(fù)診，其余 39例患者中成功30例，失敗9例，成功率為76.9%，并且穿髓孔直徑小的效果優(yōu)于穿髓孔直徑大者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的近期效果比較滿意，值得在基層工作中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 陳舊性髓室底穿孔；DYCAL；氧化鋅碘仿糊劑

[中圖分類號] R781.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-185-03

磨牙髓室底穿孔是指由于齲壞、病理性吸收、牙體治療意外穿孔等原因造成了牙髓腔與牙周組織相通。醫(yī)源性髓室底穿孔，多由于醫(yī)生對髓腔的解剖形態(tài)不熟悉或忽視了牙齒的增齡性變化、經(jīng)驗(yàn)不足等原因?qū)е虏僮魇д`所造成的，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，成功率是非常高的[1-2]。但是陳舊性髓室底穿孔的療效則很難估量，因?yàn)榇┛讌^(qū)牙周組織常有炎癥、部分伴有牙槽骨的吸收，髓腔常見息肉，且大多數(shù)伴有慢性尖周炎，部分病例有竇道的形成或出現(xiàn)牙齒松動，很多基層口腔醫(yī)生碰到此類病例都是建議患者拔除病牙，這樣會影響到牙列的完整性和咬的穩(wěn)定性及功能。在基層工作中，如何使陳舊性髓室底穿孔的患牙能更好地保存并正常行使功能，值得探索。3年來我科采用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的磨牙，對同意接受治療的45例陳舊性髓室底穿孔的患者進(jìn)行診治?，F(xiàn)將治療的短期臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 材料

DYCAL氫氧化鈣復(fù)合體（登士柏公司，美國），氧化鋅碘仿糊劑：純氧化鋅（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）與碘仿（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司）按1∶1比例用丁香油（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）調(diào)成糊劑，聚羧酸鋅（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料），牙膠尖（天津達(dá)雅鼎醫(yī)療器械股份有限公司），銀汞合金膠囊（杭州銀亞新材料有限公司）。

1.2 病例的選擇和分組

2009年5月～2012年5月在本院就診并確診為陳舊性髓室底穿孔的患者45例，男21例，女24例，年齡14～65歲，其中上頜磨牙20顆、下頜磨牙25顆。術(shù)前臨床檢查均見磨牙的髓腔內(nèi)有息肉，用牙科探針或根管銼可明確診斷為髓室底穿孔，其中21例見有竇道，牙周附著喪失均在0～3mm范圍以內(nèi)，牙齒松動度在Ⅰ度以內(nèi)，根管通暢，牙冠殘留≥1/3且無明顯裂痕和裂紋，穿孔直徑在2mm以內(nèi)；X線檢查示髓室底有穿孔點(diǎn)及根分叉區(qū)、牙槽骨見明顯低密度影像。所有的患者都知情同意，無藥物過敏史和系統(tǒng)性疾病，張口度正常并能配合根管治療。分組：按磨牙穿髓底孔直徑的大小分組，直徑≤1mm組28例，直徑1～2mm組17例。

1.3 治療方法

（1）局麻下清除洞內(nèi)的齲壞組織和息肉，清理和預(yù)備根管，3%H2O2和生理鹽水反復(fù)交替沖洗，若滲血明顯則用腎上腺素棉球壓迫止血，干燥后髓腔內(nèi)封CP碘仿棉球，1周后復(fù)診。（2）在隔濕的條件下清除暫封物，將DYCAL的兩組分按1∶1比例快速（10s內(nèi)）調(diào)勻，并將調(diào)好的DYCAL送到穿孔處，再適量加壓封閉穿孔。約2min后用氧化鋅碘仿糊劑牙膠尖作根管充填術(shù)，X線檢查示根管充填完善，氧化鋅暫封，再觀察2周。（3）復(fù)診時(shí)作臨床檢查：若無明顯自發(fā)痛及咬痛，無明顯的叩痛，松動度在Ⅰ度以內(nèi)，齦黏膜無明顯紅腫、竇道閉合或明顯縮小。則去除暫封備洞型，行聚羧酸鋅墊底，再行銀汞合金充填修復(fù)。囑1年后復(fù)診，如有特殊情況隨時(shí)復(fù)診。

1.4 療效評價(jià)

術(shù)后1年作臨床檢查和X線片復(fù)查。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：成功：患牙無自發(fā)痛，無咬痛；臨床檢查患牙無叩痛、松動、無牙周袋、齦黏膜無紅腫和竇道；X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)明顯縮小或消失。失?。撼霈F(xiàn)以下任何一項(xiàng)指征均表示治療失敗。有自發(fā)痛，咬痛，患牙松動，牙周袋，竇道或膿腫，X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)無變化或增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

囑45例患者1年后復(fù)診，有39例患者成功復(fù)診，復(fù)診率為86.7%。成功復(fù)診的39例患者中，成功30例，失敗9例，總成功率為76.9%，其中穿髓底孔直徑≤1mm組成功率為87.5%，直徑1～2mm組成功率為60.0%。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明穿髓底孔的直徑太小直接影響修補(bǔ)的療效。復(fù)查結(jié)果見表1。

在失敗病例中，2例發(fā)生牙體折裂導(dǎo)致拔除患牙；3例臨床檢查無明顯癥狀、但X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)無變化或增大，患牙繼續(xù)保留觀察；4例出現(xiàn)牙齒松動、牙周袋或竇道，X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)增大，而需要拔除患牙。

3 討論

磨牙髓室底穿孔修補(bǔ)成敗的關(guān)鍵在于穿孔區(qū)炎癥的消除和修補(bǔ)充填材料的選擇。理想的修補(bǔ)材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)：（1）取材方便，操作方便，封閉性能好，價(jià)格適宜；（2）有良好的生物相容性，無毒性，無致癌性，可促進(jìn)牙周組織的修復(fù)再生和誘導(dǎo)牙槽骨、牙骨質(zhì)的形成作用；（3）有殺菌、抑菌作用和具有滲透性，藥效穩(wěn)定而持久[3-9]。

DYCAL是氫氧化鈣的一種，使用后局部pH值升高并維持較高水平，能中和炎癥過程產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，消除破骨細(xì)胞所產(chǎn)生的乳酸，阻止硬組織的進(jìn)一步被破壞；氫氧化鈣能緩慢而持久地釋放OH-，該離子可以破壞細(xì)菌細(xì)胞膜上的酶，改變其化學(xué)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生對細(xì)菌的殺傷作用。以上便是DYCAL的穩(wěn)定而持久殺菌抑菌作用。另外氫氧化鈣具有良好的生物特性，能誘導(dǎo)和促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[10-11]；亦有研究證實(shí)氫氧化鈣具有激活成骨細(xì)胞鈣化酶的活性和改善局部礦化物的功能，可促進(jìn)骨組織的修復(fù)[12-13]。綜上所述DYCAL是一種理想的髓室底穿孔修補(bǔ)充填材料。

由于DYCAL調(diào)均勻后在室內(nèi)（溫度23℃，相對濕度50%）的條件下會在2～3min內(nèi)凝固，但在口腔內(nèi)由于受溫度和濕度的影響，凝固時(shí)間要短些，過短時(shí)間操作會有導(dǎo)致邊緣密封性欠佳的可能，因而本研究引入了具有流動性且有更長操作時(shí)間的氧化鋅碘仿糊劑協(xié)同治療。氧化鋅碘仿糊劑中的碘仿具有防腐、防臭和減少滲出等作用，同時(shí)緩慢釋放游離碘具有持久的殺菌作用；而氧化鋅充填則幾乎沒有滲漏現(xiàn)象，能與牙本質(zhì)緊密結(jié)合而提供了一個(gè)良好的邊緣封閉性，并且有一定的抑制細(xì)菌生長的作用[14-15]。在本研究中，充分利用氧化鋅碘仿糊劑的流動性、邊緣封閉性和殺菌作用，并且操作方便準(zhǔn)確；可以充分彌補(bǔ)DYCAL充填時(shí)可能留下的邊緣密封性問題。

陳舊性髓室底穿孔的患牙在穿孔區(qū)下方的根分歧處的牙周組織常有不同程度的炎癥存在，若該處炎癥治療不徹底，則可能會導(dǎo)致該區(qū)域牙周組織進(jìn)一步破壞，最終造成修補(bǔ)失敗，因而徹底控制穿孔區(qū)炎癥是修補(bǔ)成敗的關(guān)鍵[16]。本研究45例均在局部麻醉下清除慢性肉芽組織，不受患者的主觀感覺影響，能更徹底地清除；DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑的共同使用，有良好邊緣封閉性、抗菌和殺菌、促進(jìn)硬組織修復(fù)等作用。1年后成功復(fù)診的39例患者中，觀察成功30例，陳舊性髓室底穿孔修補(bǔ)的成功率為76.9%，在此類病例中算是比較滿意的效果。失敗9例，其中2例出現(xiàn)牙體折裂問題，因死髓牙的脆性大，若在修復(fù)充填時(shí)適當(dāng)降低咬或作全冠修復(fù)可減少此類失??；有4例出現(xiàn)牙齒松動、牙周袋或竇道，全部在直徑1～2mm組，結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析，可見穿孔的大小明顯影響修補(bǔ)效果。

DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑的共同使用治療陳舊性髓室底穿孔的遠(yuǎn)期效果如何，有待進(jìn)一步臨床觀察。但其取材方便、性能穩(wěn)定、操作容易、價(jià)格適宜、療效良好，值得在基層工作中應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-11-11）