陳碧波 孫德標(biāo)

●藥物與臨床

氟西汀抗抑郁治療對腦梗死早期合并抑郁患者運動功能恢復(fù)的影響

陳碧波 孫德標(biāo)

腦梗死患者有較高的致殘率，其肢體運動功能障礙將嚴(yán)重影響患者的社會功能和生存質(zhì)量。抑郁是卒中后患者最為常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，卒中后抑郁有較高的發(fā)生率，國外報道腦卒中后1年內(nèi)抑郁的患病率約有36%～55%[1-3]，國內(nèi)報道卒中后1個月內(nèi)抑郁癥的累積發(fā)病率高達(dá)27.3%[4]。卒中后抑郁不僅影響患者肢體和言語功能的恢復(fù)，而且還影響認(rèn)知功能恢復(fù)，從而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。同時有研究表明卒中患者肢體運動功能受損越嚴(yán)重，抑郁癥狀越重，日常生活能力也越差[6]，說明兩者之間有著極為密切的聯(lián)系。有研究表明早期進(jìn)行卒中后抑郁的心理治療和藥物干預(yù)，特別是5-羥色胺選擇性再吸收抑制劑（SSRI）類藥物的使用可以促進(jìn)卒中后患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量[7]。本研究通過觀察抗抑郁氟西汀對腦梗死早期合并抑郁患者運動功能恢復(fù)和90d殘障程度的影響，進(jìn)一步評價抗抑郁治療在腦梗死急性期治療中的作用。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2009-10—2012-10神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死合并抑郁患者105例。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病、年齡18～70歲、病程7d以內(nèi)的急性腦梗死合并抑郁患者，F(xiàn)ugl-Meyer運動量表（FMMS）評分＜55分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）21項評分＞17分。急性腦梗死診斷符合1996年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實。卒中后抑郁診斷根據(jù)《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)》CCMD-3中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死病史并遺留有功能殘疾的患者，既往診斷為抑郁癥的患者，1個月前服用抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑、苯二氮卓類藥物的患者，美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表（NIHSS）＞20分的患者，失語患者，妊娠期女性患者，血管畸形、腫瘤患者，缺血性卒中治療后出血轉(zhuǎn)化的患者，其他不適合物理康復(fù)治療和隨訪的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為治療組和對照組。治療組47例，其中男29例，女18例，年齡38～76（60.3± 13.2）歲；FMMS評分16～47（27.2±8.3）分，NIHSS評分6～15（8.9±3.4）分，HAMD評分14～35（25.6±8.3）分；神經(jīng)功能殘障評分（mRS）≤2分1例（2.1%），前循環(huán)卒中38例（80.8%），高血壓30例（63.8%），糖尿病17例（36.2%），心房顫動/撲動7例（14.9%），有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史患者6例（12.7%）。對照組46例，其中男27例，女19例，年齡35～78（61.1±12.7）歲；FMMS評分16～47（27.2±8.3）分，NIHSS評分5～17（9.1±4.1）分，HAMD評分16～34（26.5±7.1）分；mRS≤2分的患者1例（2.2%），前循環(huán)卒中38例（82.6%），高血壓33例（71.7%），糖尿病13例（28.3%），心房顫動/撲動8例（17.4%），有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史4例（8.7%）。兩組上述資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)治療方法治療急性腦梗死，同時給予物理康復(fù)輔助治療。治療組發(fā)病后7～10d加用氟西?。ǘY來蘇州制藥有限公司，20mg/片）治療，20mg/次，1次/d，晨頓服，療程90d。住院期間及隨訪時行血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂以及心電圖等檢查。

1.3 療效評價 兩組患者于治療后30、90d進(jìn)行評價FMMS評分，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評定；NIHSS評分、HAMD評分和mRS評分，分別由不知道研究分組的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和精神科醫(yī)師評定，mRS≤2分定義為神經(jīng)功能結(jié)局良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 兩組患者共93例完成隨訪，其中治療組47例，對照組46例。治療組患者失訪的8例患者，其中腦梗死復(fù)發(fā)3例，藥物不良反應(yīng)退出3例，拒絕到院隨訪2例。對照組失訪的4例患者，其中腦梗死復(fù)發(fā)2例，不能配合完成全部隨訪2例。

2.2 兩組患者治療后HAMD評分和FMMS評分變化的比較 治療后30d時治療組患者HAMD評分較治療前明顯下降，F(xiàn)MMS評分明顯上升（均P＜0.05），但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后90d時治療組患者HAMD評分較治療前繼續(xù)下降，且較對照組顯著下降為低，F(xiàn)MMS評分改善也較治療前繼續(xù)上升，且明顯高于對照組（P＜0.05或0.01），詳見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分和FMMS評分的變化（分）

2.3 兩組患者治療后NIHSS評分和mRS的比較 NIHSS評分治療組患者治療30d（6.1±3.6）和90d（4.7±3.9）均較治療前明顯下降（P＜0.05），對照組患者治療30d（6.8±4.2）和90d（5.9±3.5）較治療前也有下降（P＞0.05），兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但NIHSS評分中關(guān)于肢體肌力的分值，氟西汀治療后有改善，治療組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（3.6±1.8 vs 5.1±2.2，P＜0.01）。治療組患者治療30d mRS≤2分患者比例與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（11%vs 4%，P＞0.05），但治療90d時治療組mRS≤2分患者比例較對照組顯著增加（34%vs 17%，P＜0.01）。

3 討論

抑郁是腦卒中后最為常見和重要的神經(jīng)精神并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、興趣下降等。有文獻(xiàn)報道卒中后1個月內(nèi)抑郁癥的累積發(fā)病率高達(dá)27.3%[4]。腦梗死早期患者的生理、行為、體能具有不同程度的下降，機(jī)體功能缺損導(dǎo)致患者自主生活能力的下降、須依賴別人照料生活、工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入受損、家庭和社會支持不良，這些社會心理因素均可導(dǎo)致其產(chǎn)生情緒低落、壓抑、沮喪、苦悶、自卑和悲觀失望等抑郁狀態(tài)。國外有文獻(xiàn)報道，患者肢體運動功能越低,抑郁癥狀越重,生活自理能力也就越差[6，8-9]。同時有研究也發(fā)現(xiàn)抑郁可延緩神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)時間，影響患者參與康復(fù)治療的主動性和神經(jīng)功能的康復(fù)療效[10]。

腦卒中病變累及腦干、基底核、額葉等部位，影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁。這些部位的病變也較多影響患者的運動功能。氟西汀是一種SSRI類藥物，通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)的吸收，能有效緩解抑郁癥狀,而且能防止腦細(xì)胞死亡和促進(jìn)與記憶相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞再生[11]。最近的一項隨機(jī)對照研究表明，不論是否伴有抑郁癥狀，腦梗死早期給予氟西汀治療可以顯著改善患者的運動功能[12]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)，腦梗死早期伴隨抑郁癥狀的患者，給予氟西汀抗抑郁治療結(jié)合積極的康復(fù)鍛煉，在改善患者抑郁癥狀（90d HAMD評分下降）的同時，可以明顯改善患者的肢體運動功能（30、90d時FMMS評分上升），并且促進(jìn)患者的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸（90d時mRS≤2分比例增加）。氟西汀治療后雖然NIHSS評分未見明顯好轉(zhuǎn)，但NIHSS評分中關(guān)于肌力評分也有改善。這些功能的改善可能與抗抑郁治療后患者的主動性增加，患者的負(fù)性情緒以及伴隨的軀體不適癥狀減少，患者的依從性增加相關(guān)。

總之，對腦卒中患者應(yīng)及時地進(jìn)行抑郁評估，發(fā)現(xiàn)患者的心理問題,有助于給予抗抑郁治療,消除及緩解患者的負(fù)性情緒,早期控制抑郁的發(fā)展，并輔以積極的康復(fù)治療，促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)，減輕致殘程度,從而提高生活質(zhì)量。

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2013-07-22）

（本文編輯：沈叔洪）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（陳碧波系仙居縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師）