陸億華 鄭海斌 邱宜軍 徐旭東 顧靖華

●診治分析

海島地區(qū)老年肺炎的病原菌及耐藥性分析

陸億華 鄭海斌 邱宜軍 徐旭東 顧靖華

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，在老年人中是感染性疾病死亡的首要病因，居總病死率的第5位[1]。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用、人口老齡化及各種侵入性操作的增加，肺炎的病原菌譜不斷發(fā)生變遷，細菌的耐藥問題日益嚴重。筆者對2011—2012年本院老年肺炎的病原菌及耐藥狀況進行回顧性分析并報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2011—2012年收治的痰液或下呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性的老年肺炎患者共1 636例，其中男905例，女731例，年齡60～92歲，平均75.23歲。其中社區(qū)獲得性肺炎1 279例（78.17%），醫(yī)院獲得性肺炎357例（21.83%），診斷分別符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》[2]和美國胸科與感染學會2005年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》[3]。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養(yǎng)與鑒定 從標本留取到分離培養(yǎng)鑒定，均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》標準進行操作。細菌鑒定采用PhoenixTM100全自動細菌鑒定儀，或采用生物梅利埃API系列鑒定條進行測試。

1.2.2 藥敏試驗 采用PhoenixTM100全自動細菌鑒定儀檢測最小抑菌濃度（MIC），部分藥敏試驗采用Kirby-Bauer法，根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）藥敏試驗操作標準進行操作和判斷，藥敏培養(yǎng)基為水解酪蛋白瓊脂（MH），藥敏紙片、MH培養(yǎng)基及質(zhì)控菌株均購自杭州天和微生物試劑有限公司，均在有效期內(nèi)使用。質(zhì)控采用的標準菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923和大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，所有藥敏試驗均在控。

1.2.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測方法 產(chǎn)ESBLs菌株的檢測采用表型篩選及紙片擴散確證試驗。

2 結果

2.1 患者病原菌構成 1 636例患者共分離出1 663株細菌（同一患者分離出同一菌株不重復計算），其中革蘭陰性菌1 385株（83.28%），革蘭陽性菌278株（16.72%），具體病原菌構成見表1。

表1 海島地區(qū)老年肺炎患者病原菌構成

2.2 革蘭陰性桿菌耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌產(chǎn)ESBLs率分別為45.90%、33.60%和31.40%。排在前5位的革蘭陰性桿菌對頭孢唑林、氨芐西林耐藥率較高，除了鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類及氨基糖苷類藥物敏感性欠佳，其它細菌對上述兩類抗菌藥物敏感性均良好，前5位細菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均敏感，見表2。

3 討論

老年患者由于組織退行性變，肺組織換氣功能差，呼吸道黏膜及腺體萎縮，纖毛運動減弱，同時咳嗽反射差，排痰功能降低，容易發(fā)生分泌物淤積導致呼吸道感染。隨著社會人口老齡化加劇，我國老年肺炎的發(fā)病率逐年增加，并且病死率較高，嚴重威脅老年患者的生命。海島地區(qū)交通相對閉塞，人群流動性小，老年人的流動性更小，因此分析海島地區(qū)老年肺炎患者的病原菌分布和耐藥性，對明確病原學診斷及合理使用抗菌藥物具有更重要的意義。

表2 革蘭陰性桿菌耐藥率（%）

3.1 病原菌分布 本研究提示海島地區(qū)的老年肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌為主占83.28%，而革蘭陽性菌只占16.72%，與近期國內(nèi)報道一致[4]。在革蘭陰性桿菌感染中，主要分離菌為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，這3種菌占本研究培養(yǎng)細菌比重的50%以上。值得關注的是鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等條件致病菌的明顯增加，顯示這些條件致病菌已成為海島地區(qū)的老年肺炎的常見病原菌[5]，可能因早期治療或基礎治療過程中大劑量抗菌藥物的使用，造成菌群失調(diào)，使這些原本屬于條件致病菌的細菌過度繁殖呈優(yōu)勢生長，從而導致感染[6]。在革蘭陽性菌感染中則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主。

3.2 細菌耐藥性分析 藥敏結果顯示肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉以及含酶抑制劑的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林三唑巴坦鈉及氨基糖苷類藥物的丁胺卡那、慶大霉素耐藥性均＜30%，對較常用的氨芐西林及頭孢唑林耐藥率均＞80%，對其它常用藥物的耐藥率均＞30%。腸桿菌科細菌對三代頭孢菌素耐藥的主要機制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶[7]，而肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細菌。本研究中肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌產(chǎn)ESBLs率分別占45.90%、33.60%和31.40%。碳青霉烯類藥物對質(zhì)粒介導的ESBLs，以及染色體及質(zhì)粒介導的頭孢菌素酶（AmpC酶）均具有高度穩(wěn)定性。本研究中大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉的敏感率為100.00%，肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌的敏感性也＞90.00%，故碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物加酶抑制劑是治療產(chǎn)ESBLs細菌的首選藥物。ESBLs的產(chǎn)生多與廣泛應用頭孢菌素特別是第三代頭孢菌素有關，故治療腸桿菌科細菌引起的感染應慎用頭孢菌素特別是第三代頭孢菌素。

銅綠假單胞菌因其易定植、易變性、耐藥機制復雜等特性成為臨床亟待解決的難題。其耐藥機制主要與產(chǎn)生AmpC酶、結合靶位青霉素結合蛋白（PBP）改變、生物被膜的形成以及胞膜的主動外排等有關[7]。銅綠假單胞菌對青霉素及頭孢菌素高度耐藥，本研究中藥敏結果顯示對青霉素類的氨芐西林及第一代頭孢的頭孢唑林耐藥率最高，而對碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉敏感性較好，耐藥率分別為16.76%和21.62%，但比田建霞等[8]報道的耐藥性已明顯升高。碳青霉烯類抗菌藥物對PBP親和力高，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，是目前治療銅綠假單胞菌感染的主要藥物，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥性在逐漸增高，需引起高度關注。因此應根據(jù)藥敏結果選藥，保護性使用碳青霉烯類抗菌藥物，以維持其藥物的活性。銅綠假單胞菌對丁胺卡那與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的敏感性最高，但丁胺卡那因其對腎的毒性反應限制了在老年患者中的使用。

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，其感染已日益受到重視。本研究中鮑曼不動桿菌對大多數(shù)常規(guī)抗菌藥物耐藥性都很高，只對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的敏感性較好。其主要耐藥機制是外膜孔通道蛋白表達的缺失和主動外排泵系統(tǒng)亢進，使得細胞內(nèi)有效藥物濃度減少而導致耐藥[9]。既往臨床上將碳青霉烯類抗菌藥物作為治療鮑曼不動桿菌重癥感染的首選藥物，但本研究提示鮑曼不動桿菌對美羅培南及亞胺培南西司他丁鈉的耐藥率已分別達60.71%及65.82%，提示該菌對碳青霉烯類抗菌藥物已產(chǎn)生了嚴重的耐藥性，已不宜作為常規(guī)應用藥物。

綜上所述，海島地區(qū)的老年肺炎的病原菌主要仍為革蘭陰性桿菌，而革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌檢出率較高，主要病原菌為多重耐藥菌和條件致病菌。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可作為海島地區(qū)的老年肺炎經(jīng)驗用藥的首選。臨床上應不斷進行病原學監(jiān)測，了解本地區(qū)的流行菌株及耐藥狀況，加強抗菌藥物規(guī)范化管理，根據(jù)藥敏結果合理選擇抗菌藥物，對保持抗菌藥物的活性，減少或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生有重大意義。

[1] Schmidt-Ioanas M,Lode H．Treatment of pneumonia in elderly patients[J]．Expert Opin Pharmacother,2006,7(5)：499-507．

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結核和呼吸雜志,2006,29(10)：651-655．

[3]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir crit care Med,2005,171(4)：388-416．

[4]吳朝陽,譚少卿,李達祥,等．老年肺炎患者病原菌的分布及耐藥性分析[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,32(2)：65-66．

[5]周小明．老年肺炎患者病原菌的分布及耐藥性[J]．職業(yè)與健康,2012, 26(23)：2811-2813．

[6]邱景平,梁小麗,盛健玲,等．老年人肺炎病原菌構成及耐藥性分析[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,31(4)：72-73．

[7]尚旭明,鞠瑛,王盛華．老年患者革蘭陰性桿菌肺炎病原菌的分及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(17)：3884-3886．

[8]田建霞,陳曉香,王繼蘋．老年社區(qū)獲得性肺炎的病原菌及藥敏分析[J]．臨床肺科雜志,2012,17(10)：1819-1820．

[9]鄭穎,陳亮．老年肺炎患者病原菌的分及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(4)：858-859．

2013-08-29）

（本文編輯：胥昀）

316100 舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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