王斌 呂頌誼

●診治分析

后鞏膜加固聯(lián)合后房型人工晶狀體植入治療病理性近視療效觀察

王斌 呂頌誼

病理性近視也稱進(jìn)行性近視[1]，是以眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)、屈光度不斷加深、眼后段擴(kuò)張和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織進(jìn)行性損害引起視功能障礙為特征的一種眼病[2]，是我國(guó)常見眼病之一，患病率約為0.95%[3]。該病發(fā)生較早（5～10歲即可發(fā)生），且進(jìn)展很快，20歲以后繼續(xù)發(fā)展，近視度數(shù)較高，可達(dá)-15.00D以上，常伴有不同程度眼底改變，視力不易矯正，又稱為變性近視[4]。此類患者往往因?yàn)榍舛葦?shù)太高而無法接受完全矯正鏡片，行角膜屈光手術(shù)存在眼軸繼續(xù)變長(zhǎng)導(dǎo)致的屈光回退或角膜厚度太薄無法完全矯正而無法得到較滿意的視力矯正。近年來，我院對(duì)高度病理性近視患者實(shí)施后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合后房型人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后隨訪觀察3年，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-01—2010-01我院共收治高度病理性近視患者36例，其中男17例，女19例，年齡15～45（28±1.3）歲。診斷均符合病理性近視，屈光度為-15～-24D（-18±5.21）D，平均眼軸長(zhǎng)為（30.21±1.04）mm。所有患者近3年每年近視屈光度加深均＞-0.5D，眼球B超顯示有后鞏膜葡萄腫，同時(shí)伴高度近視眼底改變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行詳細(xì)的眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）、角膜曲率、角膜地形圖、角膜水平直徑（ObscanⅡ）、前房深度、裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓、角膜內(nèi)皮、A超、眼電生理檢查、散瞳眼底檢查。術(shù)前2周術(shù)眼行10點(diǎn)及1點(diǎn)虹膜激光周邊切除術(shù)，以防術(shù)后瞳孔阻滯[5]誘發(fā)青光眼。近視屈光度和BCVA采用綜合驗(yàn)光儀（日本TopCONou400）確定，眼軸長(zhǎng)度采用IOL-Master（美國(guó)愛爾康公司），測(cè)10次取平均值，眼底檢查散瞳后采用Goldmann三面鏡，有晶狀體眼后房型人工晶狀體采用瑞士STAAR公司產(chǎn)品。視力統(tǒng)計(jì)按照繆天榮[6]報(bào)道的五分記錄法。術(shù)前均預(yù)防性滴左氧氟沙星滴眼液3d。術(shù)前1d剪眼睫毛及沖洗結(jié)膜囊。患者術(shù)前均簽署知情同意書。手術(shù)與患者術(shù)前、術(shù)后隨訪檢查分別由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 手術(shù)步驟 所有患者先行后鞏膜加固術(shù)：手術(shù)采用球后阻滯麻醉，采用改良Snyder-Thompson術(shù)式（即單條帶后鞏膜加固術(shù)），根據(jù)患者眼軸長(zhǎng)度和后鞏膜葡萄腫大小提前制備長(zhǎng)約45～50mm、寬7mm的異體鞏膜條帶，置于無菌浸泡液（0.9%氯化鈉溶液10ml加慶大霉素8萬U）中待用，沿顳下角膜緣扇形剪開球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露上下直肌及外直肌，鉤離下斜肌，將異體鞏膜材料平鋪依次通過下直肌、下斜肌、外直肌肌腹下，向后兜于后極部，使其平鋪緊貼于黃斑區(qū)所對(duì)應(yīng)的后鞏膜表面區(qū)域，檢查鞏膜條帶是否有扭曲和壓迫上直肌顳側(cè)的渦靜脈，無向外滑動(dòng)趨勢(shì)且平整貼附在鞏膜上，條帶兩端分別縫合于下直肌鼻側(cè)、上直肌顳側(cè)的淺層鞏膜?？p合球結(jié)膜切口。完成后鞏膜加固術(shù)后行有晶體眼人工晶體植入術(shù)：術(shù)前充分?jǐn)U大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，9點(diǎn)透明角膜緣用一次性3mm角膜切開刀作隧道切口，前房注入粘彈劑，植入折疊式人工晶狀體，置于透明晶狀體與虹膜之間，吸出粘彈劑后用卡巴膽堿注射液縮瞳完成手術(shù)，所有操作均在顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)后1、6、12、36個(gè)月進(jìn)行跟蹤隨訪觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，術(shù)前與末次隨訪時(shí)的眼軸長(zhǎng)及BCVA的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)前后BCVA及眼軸長(zhǎng)的比較 見表1。

由表1可見，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCVA均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)眼軸長(zhǎng)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者術(shù)后末次隨訪時(shí)均未見視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、繼發(fā)青光眼、復(fù)視、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等明顯并發(fā)癥。

表1 術(shù)前及術(shù)后1、6、12、36月BCVA及眼軸情況

3 討論

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，后鞏膜加固術(shù)在預(yù)防、治療病理性近視病程進(jìn)展中具有良好的療效，是目前治療病理性近視進(jìn)展的主要方法[7-10]。近年來，隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，眼內(nèi)屈光手術(shù)作為角膜屈光手術(shù)的補(bǔ)充，越來越受到臨床關(guān)注[11]。而有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入為近視的矯正提供了一條新的治療途徑，尤其適合于高度近視不適合角膜屈光手術(shù)的患者。石一寧等[12]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大部分高度病理性近視尤其是屈光度＞-15D的患者，由于眼軸病理性延長(zhǎng)，眼球壁各層向后擴(kuò)張形成葡萄腫，從而導(dǎo)致玻璃體混濁、液化，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮，黃斑變性等缺血性病理改變，造成視功能嚴(yán)重?fù)p害。

后鞏膜加固術(shù)可機(jī)械地加強(qiáng)鞏膜，使眼球壁變厚變牢，眼軸不再繼續(xù)拉長(zhǎng)，從而減緩近視發(fā)展。而且還可通過改善脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的血液循環(huán)提高視功能，防止或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[13]。陳敏等[14]的研究結(jié)果表明，眼軸延長(zhǎng)與病理性近視發(fā)展密切相關(guān)。后鞏膜加固術(shù)已被證實(shí)是控制病理性近視發(fā)展的有效手段[15]，并且對(duì)高度近視視網(wǎng)膜劈裂的治療也有很好的效果[16]。關(guān)于后鞏膜加固術(shù)的治療機(jī)制，Sahaia等[17]認(rèn)為，加固材料與自身鞏膜融合后的鞏膜厚度和彈性增加，增強(qiáng)了抵抗眼球向后擴(kuò)張的力量，并有改善眼底血液循環(huán)的作用。王曉君等[18]也從基礎(chǔ)研究的角度證實(shí)了后鞏膜加固術(shù)的有效性，認(rèn)為后鞏膜加固術(shù)能起到加強(qiáng)后鞏膜薄弱部位抵抗變形的能力，同時(shí)降低鞏膜蠕變率，使眼軸不易延長(zhǎng)，從而控制近視的進(jìn)展。Ward等[19]對(duì)59例病理性近視患者實(shí)施單眼后鞏膜加固術(shù)，5年隨訪期間患者術(shù)眼的視力、眼軸、度數(shù)都很穩(wěn)定，而對(duì)照組則有進(jìn)展，證實(shí)了后鞏膜加固術(shù)的安全性和有效性。薛安全等[20]的研究也證實(shí)后鞏膜加固術(shù)可穩(wěn)定眼軸，穩(wěn)定或延緩眼底損害的進(jìn)展。劉修鐸等[21]的研究顯示，行后鞏膜加固術(shù)后10年以上的患者，其眼底情況基本保持不變，眼軸無明顯延長(zhǎng)，未見明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥，表明后鞏膜加固術(shù)為近視眼手術(shù)創(chuàng)造了較穩(wěn)定的眼軸及眼底條件。這也是本研究中兩種手術(shù)可以聯(lián)合進(jìn)行的先決條件。

后房型人工晶狀體是在保留透明晶狀體的基礎(chǔ)上植入的人工晶狀體，角膜損傷小，保留生理性調(diào)節(jié)，具有可逆性，預(yù)測(cè)性好，術(shù)后視力恢復(fù)快，適用屈光范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，這種新方法的應(yīng)用開辟了治療屈光手術(shù)新的治療前景，不僅避免了角膜屈光手術(shù)所帶來的圓錐角膜及Haze等并發(fā)癥[22]，尤其對(duì)于部分患者因?yàn)榻暥葦?shù)過高、角膜太薄或角膜有潛在擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)而無法通過角膜屈光手術(shù)實(shí)現(xiàn)了摘鏡夢(mèng)想。筆者認(rèn)為，后鞏膜加固術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入的聯(lián)合手術(shù)安全可靠，效果較好，很大程度避免了佩戴高度數(shù)鏡片所帶來的不便，患者視力和外觀均獲益。盡管高度病理性近視患者行后鞏膜加固聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力改善理想、眼軸變化及眼底并發(fā)癥均未出現(xiàn)明顯變化，但遠(yuǎn)期效果尚需更大樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)一步觀察。

[1]葛堅(jiān),趙家良,黎曉新．眼科學(xué)(8年制)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：378．

[2]黃仲委,楊華．高度近視的病理機(jī)制及治療近況[J]．中國(guó)中醫(yī)眼科雜志, 2000,10(3)：178-180．

[3]Hu D N．Prevalence and mode of inheritance of major genetic eye diseases in China[J]．J Med Genet,1987,24(10)：584-588．

[4]張承芬．眼底病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版杜,1998：388-396．

[5]鄒鶯英,畢宏生,解孝鋒．后房型人工晶體植入有晶體眼矯正高度近視的安全性與穩(wěn)定性：11例隨訪[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床復(fù),2012, 14(8)：1475-1478．

[6] 繆天榮．《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》中的五分記錄法[J]．眼視光學(xué)雜志,2005,7 (4)：217-219．

[7]褚仁遠(yuǎn),江永明,章菊英,等．后鞏膜加固術(shù)在高度近視黃斑變性中的應(yīng)用[J]．眼科學(xué)報(bào),1990,2(3)：95-98．

[8]Morelle N,Wry V,Croughs P．Progressive myopia and posterior seleral reinforcement：retrospective studies[J]．Bull Soc Belge ophtalmol,1996,262：43-45．

[9]Xu Y,Liu H,Niu T,et al．Long-term observation of curative effects of posterior scleral reinforcement surgery in patients with juvenile progressivc myopia[J]．Zhong Hua Yan Ke Za Zhi,2000,36(6)：455-458．

[10]徐艷春．俄羅斯等國(guó)近視眼治療研究近況[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科分冊(cè), 1993,3：114．

[11]王勤美．屈光手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：129-131．

[12]石一寧,方嚴(yán)．高度近視眼底改變與年齡和近視度數(shù)變化相關(guān)性分析[J]．中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2010,20(3)：137-141．

[13]沈政偉,王柏川,尹禾,等．薄角膜瓣對(duì)LARK療效的影響[J]．國(guó)際眼科雜志,2004,4(2)：268-270．

[14]陳敏,周翔天,薛安全,等．近視眼眼球突出度及相關(guān)研究[J]．中華眼科雜志,2007,43(6)：525-529．

[15]何繆,褚仁遠(yuǎn)．后鞏膜加固術(shù)治療兒童高度近視療效評(píng)估[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1999,17(11)：685-687．

[16]Zhu Z,Ji X,Zhang J,et al．Posterior scleral reinforcement in the treatment of maeular retinosehisis in highly myopia patients[J]．Clin Experiment Ophthalmol,2009,37：660-663．

[17]Sahai A,Mei C,Schrier R W,et al．Mechanisms of chronic hypoxia-induced renal cell growth[J]．Kidney Int,1999,56(4)：1277-1281．

[18]王曉君,陳維毅．后鞏膜加固術(shù)后鞏膜生物力學(xué)性能的研究[J]．生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2007,24：1260-1263．

[19]Ward B,Tarutta E P,Mayer M J．The efficacy and safety of posterior pole buckles in the control of progressive high myopia[J]．Eye(Lond),2009,23(12)：2169-2174．

[20]薛安全,王樹林,常楓,等．改良的后鞏膜加固術(shù)治療病理性近視的療效觀察[J]．眼視光學(xué)雜志,2007,9(5)：332-334．

[21]劉修鐸,呂嘉華,褚仁遠(yuǎn)．后鞏膜加固術(shù)治療高度近視遠(yuǎn)期臨床療效觀察[J]．中華眼科雜志,2011,6(47)：527-530．

[22]雷鳴,謝伯林,宮樞政,等．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)813例的并發(fā)癥分析[J]．國(guó)際眼科雜志,2005,3：571-573．

2014-01-09）

（本文編輯：歐陽卿）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院眼科