張俊

肌電圖檢測對肘管綜合征的診斷價值

張俊

肘部尺神經(jīng)病變在上肢嵌壓性神經(jīng)病變中較多見，最容易受損傷的部位是肘部尺神經(jīng)溝處，損傷原因多為肘部嵌壓、骨折、肘關節(jié)脫位、慢性職業(yè)性損傷、外科手術等。另一種情況稱Cubital管綜合征，多由于肘部腱膜過緊或肘部長期處于屈曲狀態(tài)導致尺神經(jīng)被壓迫。尺神經(jīng)溝處和Cubital管相距很近，損害后臨床表現(xiàn)相似，因此臨床上籠統(tǒng)稱為肘管綜合征[1]。已有的研究表明，肌電圖檢測對肘管綜合征的診斷具有重要意義?，F(xiàn)將近年來在我院就診并懷疑肘管綜合征的63例患者的肌電圖檢測情況作一回顧性分析，旨在評價肌電圖檢測在尺神經(jīng)肘段損傷中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-08—2013-03我院收治的疑似肘管綜合征患者63例（均為單側病變患者），男36例，女27例，年齡18～69歲，平均（41.6±6.3）歲；病程7d～11年，平均（13.9±5.6）個月。左側病變25例，右側病變38例。其中有外傷手術史11例?；颊咧饕Y狀為尺側一指半麻木，疼痛，抓物無力，肘部酸痛不適，可有夜間麻醒史，屈肌活動時癥狀加重。主要體征為手部尺側皮膚針刺痛減弱、小魚際肌及第一骨間肌萎縮、Tinel征（+）、爪形手等。

1.2 檢測方法 采用牛津5通道肌電誘發(fā)儀，在室溫（25℃）下操作，皮膚溫度30℃。患者仰臥位放松。儀器使用參數(shù)：刺激強度0～100mA，刺激時間：0.5ms，靈敏度：5mv/Div（運動傳導速度檢測），20uv/Div（感覺傳導速度檢測），掃描速度：10～50ms/Div，頻率：1pps，20Hz～2kHz（針電極肌電圖），100μv/DiV(靜息時的肌電活動)。

1.2.1 神經(jīng)傳導速度測定

1.2.1.1 復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）及運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）測定[2]記錄電極置于小指展肌上，刺激電極分別于腕、肘下5cm、肘上5cm、鎖骨上Erb點給予刺激，觀察末端潛伏時和肌肉動作電位波幅。分段測定屈肘90°位尺神經(jīng)的腕至肘下5cm、肘下5cm至肘上5cm、肘上5cm至鎖骨上Erb點處的MNCV，計算各段神經(jīng)的傳導速度。必要時可在肘下5cm至肘上5cm區(qū)間內(nèi)每隔1cm采用寸移法測定潛伏期及波幅，以確定卡壓點。同時測雙側正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及對側尺神經(jīng)CMAP及MNCV。

1.2.1.2 感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential，SNAP）及感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）測定 測定小指-腕段的SNAP和SNCV。將環(huán)狀電極置于小指上作記錄電極，參考電極置于記錄電極遠端2～3cm處，刺激電極置于腕部尺側，記錄感覺神經(jīng)電位。尺神經(jīng)在肘部損害時，通常記錄到的小指感覺神經(jīng)電位波幅明顯降低或消失。同時測雙側正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及對側尺神經(jīng)SNAP及SNCV。

1.2.2 針肌電圖檢查 采用同心圓針常規(guī)檢查小指展肌、第一背側骨間肌及尺側腕屈肌肌電圖，分別觀察患者靜息狀態(tài)下有無纖顫波、正尖波，輕收縮時測運動單位時限及波幅，重收縮時運動單位募集反應。

1.3 判斷標準 參考湯曉芙[2]報道的肘管綜合征的電生理診斷標準：（1）肘上下的MNCV＜50m/s；（2）肘上下比肘下至腕的MNCV慢10m/s以上；（3）肘上比肘下刺激引起運動誘發(fā)電位波幅減少＞20%（不能獨立診斷）；（4）肘上比肘下刺激引起的運動誘發(fā)電位明顯離散（不能獨立診斷）。另加參考標準如下[1]：（1）分別在肘下和肘上刺激，肌肉動作電位波幅下降＞50%時，認為有傳導阻滯；（2）當肌肉動作電位波幅明顯降低和潛伏時明顯延長超過0.4ms時，即有定位價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，健側與患側的比較采用t檢驗。

2 結果

63例患者中58例符合尺神經(jīng)肘段損傷的電生理診斷標準，臨床診斷符合83.6%；其余5例患者，1例加做胸鎖乳突肌及其他肢體肌電圖，疑診為運動神經(jīng)元病，2例診斷為腕管綜合征，余2例考慮為周圍神經(jīng)炎、頸椎病，需進一步完善相關檢查。符合診斷的58例患者中1例尺神經(jīng)CMAP未引出，余57例均有尺神經(jīng)肘段MNCV減慢或波幅降低表現(xiàn)。肘以下感覺傳導速度可減慢，波幅可降低。針肌電圖檢查時尺神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)正尖電位，纖顫電位等自發(fā)電位27例，輕收縮時時限延長或波幅增寬19例，重收縮時募集減弱26例。

2.1 符合診斷的58例患者的肌電圖及針肌電圖陽性表現(xiàn) 肌電圖表現(xiàn)：小指SNCV減慢或波幅降低41例（70.7%），小指SNAP未引出3例（5.20%），尺神經(jīng)肘段MNCV減慢或波幅降低57例（98.3%），尺神經(jīng)肘段CMAP未引出1例（1.70%），小指展肌，第一背側骨間肌、尺側腕屈肌出現(xiàn)神經(jīng)源損害表現(xiàn)31例（53.4%）。58例患者針肌電圖陽性表現(xiàn)見表1。

表1 58例患者針肌電圖陽性表現(xiàn)[例（%）]

2.2 符合診斷的58例患者健側與患側尺神經(jīng)MNCV及CMAP的比較 見表2、3。

表2 58例患者健側與患側尺神經(jīng)MNCV比較（m/s）

表3 58例患者健側與患側尺神經(jīng)CMAP比較（mV）

由表2、3可見，健側與患者各段尺神經(jīng)MNCV的比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；肘下5cm、肘上5cm及Erb點，健側與患側尺神經(jīng)CMAP比較的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

肘管綜合征是肘部尺神經(jīng)受卡壓所引起的以進行性手內(nèi)側肌群無力和手尺側麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群。1958年，F(xiàn)eindel和Straford在對一組有明確肘部尺神經(jīng)受壓癥狀而無明顯誘因的病例的研究中發(fā)現(xiàn)，在尺側腕屈肌的兩頭之間有一增厚的纖維帶，尺神經(jīng)在此纖維帶下后進入一個管道性結構，在此管道內(nèi)尺神經(jīng)可受到卡壓。他們將此結構命名為“肘管”，將在此處發(fā)生的尺神經(jīng)受壓病變稱為“肘管綜合征”，從此對肘管和肘管綜合征的研究有了較廣泛的開展[3]。

神經(jīng)-肌電圖檢查在尺神經(jīng)肘部損傷的診斷中起著重要作用，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)，為該類損傷與運動神經(jīng)元疾病，周圍神經(jīng)炎，頸椎病，雙卡綜合征的鑒別診斷提供有力證據(jù)，從而降低臨床誤診率[4]。當患者疑診為肘管綜合征來做肌電圖檢查時，首先要明確是否有尺神經(jīng)病變，以及損害部位在尺神經(jīng)哪一段，要鑒別是否為C8-T1神經(jīng)根損害。要注意鑒別尺神經(jīng)損害可以疊加其他疾病，如最常見的就是糖尿病合并有尺神經(jīng)病變[1]。

本組通過對58例符合尺神經(jīng)肘段損傷的電生理診斷標準的患者的肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)1例CMAP未引出，53例患者肘上-肘下段MNCV明顯減慢，CMAP波幅明顯降低，4例患者MNCV在正常范圍，但出現(xiàn)CMAP波幅降低，末端運動潛伏期延長或SNCV減慢等表現(xiàn)。說明當患者MNCV處于正常值時，分段CMAP的波幅尤為重要，與程璇等[5]的研究相符。另外，58例患者腕至肘下、肘上至ERB點MNCV均較健側有輕度減慢，肘下至肘上段MNCV較健側明顯減慢，且與自身腕至肘下、肘上至ERB點對照，也有明顯減慢。說明尺神經(jīng)原發(fā)損傷在肘管區(qū)，肘下-肘上段MNCV測定比測腕-肘段MNCV對肘管綜合征的診斷更有價值，與李海囡等[6]的研究一致。

有文獻報道，肘管綜合征癥狀出現(xiàn)后，1年內(nèi)治療約88%預后良好，1年后開始治療僅約67%患者癥狀改善[7]。因此在臨床上用一種簡便快捷的方法對其進行早期診斷顯得極為重要，以免延誤臨床治療。神經(jīng)電生理檢查是肘管綜合征診斷的重要手段，它可以起到早起診斷及鑒別診斷的作用，也可準確定位尺神經(jīng)受損部位及損傷程度，以便臨床醫(yī)生盡早為患者選擇合適的治療方案。

[1]黨靜霞．肌電圖診斷與臨床應用 [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：215-219．

[2] 湯曉芙．肘管綜合征的電生理診斷標準[J]．臨床神經(jīng)電生理學雜志, 2002,11(4)：249．

[3]陳德松,曹光富．周圍神經(jīng)卡壓性疾病[M]．上海：上海醫(yī)科大學出版社, 2001：134．

[4] 王慧麗,高偉陽．尺神經(jīng)肘段損害的電生理診斷[J]．溫州醫(yī)學院學報, 2004,34(1)：58．

[5]程璇,董紅娟,初紅,等．肘管綜合征的臨床和電生理分析[J]．癲癇與神經(jīng)電生理學雜志,2012,19(1)：21．

[6]李海囡,付明,岳園．48例肘管綜合征的臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(21)：17．

[7]鄒藝,李莉．短段傳導時間測定對肘管綜合征的診斷價值[J]．海南醫(yī)學, 2012,23(23)：88-89．

2014-01-08）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院肌電圖室