盛威 平季根

經(jīng)后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)療效分析

盛威 平季根

腹腔鏡應用于腎上腺切除已20余載[1]，由于腎上腺解剖位置的特殊性，使得腹腔鏡腎上腺切除術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，患者術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，追求更小切口、更少術(shù)后疼痛和更美觀術(shù)后效果的現(xiàn)代醫(yī)學理念使得單孔腹腔鏡手術(shù)（1aparoendoscopic single-site surgery，LESS）逐漸成為繼標準腹腔鏡技術(shù)之后的新熱點[2]。我院2013-03—07成功開展了10例經(jīng)后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者中男3例，女7例；年齡30～48歲，平均40歲；BMI 22.2～25.2，平均23.8。腎上腺腫瘤位于左側(cè)4例，右側(cè)6例；直徑1.5～4.0cm，平均2.8cm?；颊咝g(shù)前均接受CT及B超等常規(guī)檢查。6例患者血壓偏高（130～145mmHg），其余4例血壓正常。3例患者術(shù)前有四肢乏力、易疲乏等低血鉀癥狀，血鉀2.8～3.3mmol/L，術(shù)前予以靜脈補鉀后血鉀上升至正常范圍。10例患者均無明確手術(shù)、麻醉禁忌證。術(shù)前向患者和家屬詳細解釋本術(shù)式的優(yōu)缺點及風險，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)麻醉鋪巾，患者取健側(cè)臥位，術(shù)者位于患者背側(cè)，于腋中線12肋下緣2cm橫行切開皮膚2.5cm，血管鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜。食指向腹側(cè)推開腹膜和側(cè)錐筋膜外脂肪，置入自制擴張氣囊，充氣600ml，擴張5min后取出。置入單孔3通道腹腔鏡（Triport，日本Olympus）操作通道（圖1），氣腹壓力維持在12～14mmHg。通過Tri-Port瓣膜置入5mm硬性30°腹腔鏡（EndoEye，日本Olympus Medical）和普通5mm硬性腹腔鏡操作器械，用分離鉗及超聲刀清理側(cè)錐筋膜外脂肪并擴大操作空間。沿腎臟背側(cè)在腎周筋膜外游離至膈頂，打開腎周筋膜，沿腎上極向腎臟腹側(cè)分離顯露腎上腺，找到中央靜脈，Hemolok雙重夾閉，再用剪刀從腺瘤側(cè)離斷中央靜脈，切下整個腎上腺，放入標本袋，從原切口完整取出。關(guān)閉氣腹，觀察有無活動性出血，徹底止血，拆除Tri-port并放置引流管1根（圖2），切除標本送病檢。

圖1 單孔腹腔鏡操作通道Triport

圖2 術(shù)后引流管的放置

1.3 結(jié)果 10例患者手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或額外增加troca。手術(shù)時間30～60min，平均45min；術(shù)中出血量10～15ml，平均12ml。術(shù)后胃腸功能恢復時間＜24h，術(shù)后第1～2天進流質(zhì)飲食，腹膜后引流管拔除時間1～2d，未使用止痛藥物，術(shù)中及術(shù)后均為未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3～5d出院，術(shù)后2周復查血壓及血鉀，6例術(shù)前血壓偏高患者中除2例仍偏高外其余血壓均恢復正常，血鉀偏高患者術(shù)后血鉀水平均恢復正常范圍。

2 討論

自2007年Raman等[3]報道應用LESS進行腎切除術(shù)后，國內(nèi)外學者相繼進行了相關(guān)泌尿系的手術(shù)探索，其中不乏有對腎上腺手術(shù)的相關(guān)討論。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的成熟與手術(shù)器械的發(fā)展，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)已成為腎上腺手術(shù)的金標準，而LESS的興起與應用更是對微創(chuàng)的進一步深入。

與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，LESS有諸多優(yōu)點：（1）美觀。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡，LESS僅1個創(chuàng)孔，尤其對有特殊要求的患者，經(jīng)臍LESS術(shù)后幾乎無手術(shù)瘢痕；（2）創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減低，術(shù)后恢復時間縮短[4-5]。本組10例患者術(shù)后均無應用止痛藥，且術(shù)后胃腸恢復時間較一般情況更短，也可能與經(jīng)后腹膜間隙路徑有關(guān)。2012年Tunca等[6]發(fā)現(xiàn)，LESS后疼痛程度明顯低于標準腹腔鏡技術(shù)，主要原因可能為切口數(shù)減少和血管鉗鈍性分離肌肉以及腰背筋膜技術(shù)的應用。鈍性分離腰背部肌肉技術(shù)減少了對肌肉和神經(jīng)的損傷，從而降低了術(shù)后疼痛，并縮短了術(shù)后恢復時間；而切口長度的減少與切口數(shù)量的減少理論上可以減少切口疝的發(fā)生率，尤其對于經(jīng)腹切口更明顯。但也有報道認為，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在失血量、術(shù)后進食、術(shù)后下床活動和住院時間的差別并不明顯，且在手術(shù)時間與VAS評分上會更高[4]。另外，LESS較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作空間更小，器械間碰撞會更頻繁，而且基本失去了標準腹腔鏡的三角操作關(guān)系，術(shù)中缺乏助手的牽拉顯露，使得操作更加困難，這對術(shù)者及手術(shù)器械提出了更高的要求。Walz等[7]在完成800例傳統(tǒng)經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后才能在LESS時順利操作，這說明術(shù)者只有積累了一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗后，才能使LESS的學習曲線明顯縮短。筆者采用的是三孔單通道Tri-port及標準腹腔鏡器械，從術(shù)中情況來看采用頸部可彎5mm腹腔鏡可以減少與器械的碰撞，采用頭部可活動腹腔鏡探頭可擴大手術(shù)視野，與此同時采用較大的Quad-port可能在一定程度上增加操作空間，從而在一定程度上解決LESS的不足。

單孔腹腔鏡下腎上腺切除的手術(shù)路徑分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜間隙兩種。雖然經(jīng)腹腔手術(shù)創(chuàng)口美觀性更好、操作空間更大[8]，但考慮到腎上腺位置較深，傳統(tǒng)器械不夠長，肝臟、脾臟甚至游離欠佳的結(jié)腸系膜都需要另外的器械牽引，術(shù)中有可能損傷腹腔臟器，因此本文10例患者均采用經(jīng)后腹膜間隙路徑，該路徑較之經(jīng)腹腔單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)手術(shù)操作距離明顯縮短，損傷周圍臟器的可能性降低，術(shù)中也無需要額外增加牽引。筆者認為，經(jīng)后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有良好的安全性及可行性，在創(chuàng)口美觀性、術(shù)后恢復時間及減輕疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累及手術(shù)器械的完善，手術(shù)時間將會進一步縮短，但手術(shù)的遠期效果還需增加樣本量進一步觀察。

[1]Tracy C R,Raman J D,Cadeddu J A,et al．Laparoendoscopic single-site surgery in urology：where have we been and where are we heading[J]?Nat Clin Pract Urol,2008,5：561-568．

[2]朱剛,張耀光,張亞群,等．經(jīng)后腹膜腔單孔腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的可行性和安全性研究[J]．中華泌尿外科雜志,2012,33(5)：333-335．

[3]Roman J D,Bensalah K,Bagrodia A,et al．Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephmcmmy[J]．Urology, 2007,70：1039-1042．

[4]White W M,Haber G P,Goel R K,et al．Kaouk JHSingle-port urological surgery：single-center experience with the first 100 cases [J]．Urology,2009,74：801-804．

[5]Walz M K,Groeben H,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA)versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy(CORA)：a case-control study[J]．World J Surg,2010,34：1386-1390．

[6]Tunca F,Senyurek Y G,Tenioglu T,et al．Single-incision laparoscopic adrenaleetomy[J]．Surg Endose,2012,26：36-40．

[7]Walz M K,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy(SARA)：one step beyond in endocrine surgery[J]．Langenbecks Arch Surg,2009,394：447-450．

[8]Jeon H G,Jeong W,Oh C K,et al．Initial experience with 50 laparoendoscopic singlesite surgeries using a homemade,single port device at a single center[J]．J Urol,2010,183：1866-1871．

2013-09-13）

（本文編輯：歐陽卿）

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科