邵亞娣 朱建華 費(fèi)素定

ICU患者氣管插管的不適經(jīng)歷與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性研究

邵亞娣 朱建華 費(fèi)素定

ICU的重癥患者因受自身嚴(yán)重疾病、環(huán)境因素、疼痛刺激、對(duì)疾病的焦慮等各種因素影響，常產(chǎn)生一系列心理及生理的不適感受，嚴(yán)重影響患者的疾病恢復(fù)，尤其是氣管插管患者所產(chǎn)生的不適經(jīng)歷易導(dǎo)致患者產(chǎn)生與呼吸機(jī)對(duì)抗、意外拔管[1]等不良事件。Moons等[2]報(bào)道，鎮(zhèn)靜程度較輕和格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）較高的患者是非計(jì)劃性拔管的高發(fā)人群，影響機(jī)械通氣的有效性，嚴(yán)重者將導(dǎo)致重要臟器功能的進(jìn)一步惡化，影響預(yù)后。早在20世紀(jì)60年代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重患者康復(fù)過(guò)程中的心理問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中約有50%對(duì)于其在ICU中的不適經(jīng)歷保留有痛苦的記憶[3-5]，而70%以上的患者在ICU時(shí)存在焦慮與躁動(dòng)。因此，保持氣管插管患者處于理想的舒適狀態(tài)是ICU患者基本治療的一部分[6]，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)成為減少I(mǎi)CU氣管插管患者不適經(jīng)歷的治療金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外研究較多的是ICU患者如何使用鎮(zhèn)靜劑，但甚少有具體描述ICU氣管插管患者的不適經(jīng)歷，以及不適經(jīng)歷與鎮(zhèn)靜深度之間關(guān)系的研究。筆者深入研究ICU患者氣管插管的不適經(jīng)歷與鎮(zhèn)靜深度間的關(guān)系，同時(shí)避免因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床患者實(shí)施系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-01—2013-06入住本院ICU行氣管插管的患者共212例，男129例，女83例，年齡23～89歲，平均（60.90±8.34）歲。氣管插管留置時(shí)間24～199h。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管期間常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，氣管插管前意識(shí)清晰，停用鎮(zhèn)靜劑后患者神志逐步清晰，最后均順利拔管，病情恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)一步繼續(xù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)診斷為腦外傷、中毒；有自殺傾向、既往有精神、聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙；帶氣管插管出科、轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院的患者；入住ICU前已經(jīng)插管24h以上、年齡＜18周歲、ICU住院時(shí)間＜24h的患者。根據(jù)使用的鎮(zhèn)靜藥分為丙泊酚組（A組）99例和丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（B組）113例。A組：先靜脈推注丙泊酚50mg，繼以1.0mg/（kg·h）（50mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持。B組：先靜脈推注丙泊酚50mg，繼以1.0mg/（kg· h）（50mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持，咪達(dá)唑侖靜脈推注5mg，繼以0.16mg/（kg·h）（8mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究所有資料的收集均由研究團(tuán)隊(duì)的責(zé)任護(hù)士完成。鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用期間嚴(yán)密觀察心電圖、血壓、心率、脈率、血氧飽和度以及呼吸的變化，連續(xù)觀察患者使用鎮(zhèn)靜藥前后到撤機(jī)拔除氣管插管期間的鎮(zhèn)靜深度，每日晨間暫停鎮(zhèn)靜藥使用并催醒1次，對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和重要生命體征進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，以減少鎮(zhèn)靜藥物用量。鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估采用肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分表（MAAS評(píng)分表，表2）進(jìn)行評(píng)分，護(hù)士每4h進(jìn)行1次評(píng)估并記錄。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分[7]隨時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量。在患者拔除氣管插管后第3天由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面交流填寫(xiě)。

表2 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法

1.2.2 研究工具 ICU不適經(jīng)歷調(diào)查問(wèn)卷（ICU-SEQ問(wèn)卷）據(jù)Rotondi等[8]制定，根據(jù)科室實(shí)際情況將不適宜的條目進(jìn)行刪除，形成的新量表包括4方面的內(nèi)容，共有9個(gè)條目，由管路或線路的約束、口渴、不能言語(yǔ)、噪音、疼痛、入睡困難、吞咽困難、醫(yī)護(hù)的操作、恐懼感組成，每個(gè)問(wèn)題按照“記得”“不記得”選擇，經(jīng)本科室5位副主任以上職稱醫(yī)師進(jìn)行兩輪評(píng)議，認(rèn)為量表能反映調(diào)查主題和目的，量表具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)為0.83，重測(cè)信度為0.87。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：包括性別、年齡、人口學(xué)特征、診斷、入住ICU的病因、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間。（2）每日鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AAS鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)AAS鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果（例）

由表3可見(jiàn)，兩組患者均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，MAAS鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.2 常規(guī)護(hù)理 212例患者鎮(zhèn)靜治療期間加強(qiáng)護(hù)理措施的落實(shí)，翻身拍背，口腔、會(huì)陰皮膚護(hù)理，加強(qiáng)氣道管理等，患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，逐步停用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，予以拔除氣管插管后第3天由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面交流填寫(xiě)不適經(jīng)歷的記憶與遺忘情況，ICU-SEQ問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 ICU-SEQ問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（例）

3 討論

3.1 兩組患者對(duì)氣管插管不適經(jīng)歷的遺忘效果分析每日暫停鎮(zhèn)靜藥物期間，與患者進(jìn)行交流時(shí)通過(guò)對(duì)睜眼反應(yīng)、點(diǎn)頭、肢體的活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，兩組患者均對(duì)不適經(jīng)歷有記憶。但病情好轉(zhuǎn)拔除氣管插管3d后行調(diào)查問(wèn)卷時(shí)，兩組患者卻表現(xiàn)出不同的記憶結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：MAAS評(píng)分0～1分患者中A組有記憶的發(fā)生率為12.1%，B組為3.7%；MAAS評(píng)分2～4分患者中A組有記憶的發(fā)生率為18.1%，B組為5.8%；MAAS評(píng)分5～6分患者中 A組有記憶的發(fā)生率為 48.9%，B組為21.3%，B組有記憶的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明B組聯(lián)合用藥明顯加強(qiáng)對(duì)氣管插管不適經(jīng)歷的遺忘，可確保患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-遺忘效應(yīng)，降低患者對(duì)氣管插管不適經(jīng)歷記憶的發(fā)生率。

3.2 ICU氣管插管各種不適經(jīng)歷的分析 本研究中212例患者在鎮(zhèn)靜期間對(duì)吸痰時(shí)不適感記憶最強(qiáng)，共83例（占39.1%），醫(yī)護(hù)操作不適感記憶46例（占21.6%），管路或線路約束不適感記憶49例（占23.1%），而恐懼感基本無(wú)記憶，說(shuō)明醫(yī)護(hù)的各種操作對(duì)患者影響較大，也是造成患者不適感的主要原因。因此在臨床治療與護(hù)理過(guò)程中應(yīng)熟練掌握各種操作技能，動(dòng)作輕巧，平時(shí)多加強(qiáng)技能培訓(xùn)。其次注意保持患者體位的舒適，各種導(dǎo)管的固定和合理安置，防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛，減少各種干擾，盡量有計(jì)劃的實(shí)施各種治療和采血，夜間控制燈光強(qiáng)度和保持室內(nèi)安靜，防止噪音，注重對(duì)危重患者的人性化護(hù)理，減少由于各種醫(yī)療與護(hù)理的操作給患者所帶來(lái)的痛苦和不舒適感。

3.3 ICU氣管插管不適經(jīng)歷與鎮(zhèn)靜深度的關(guān)系 相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU氣管插管患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害。Weinert等[9]研究發(fā)現(xiàn)，臨床上機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率（13.9%）遠(yuǎn)高于鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生率（2.6%），為此，需要對(duì)氣管插管患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。MAAS評(píng)分2～4分為本研究所最理想的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，鎮(zhèn)靜深度越深（MAAS評(píng)分0～1分），有記憶的不適經(jīng)歷越少；鎮(zhèn)靜深度越不足（MAAS評(píng)分5～6分）有記憶的不適經(jīng)歷越多。本研究中，MAAS評(píng)分2～4分的患者共170例，占80.1%，其中B組有記憶的發(fā)生率只占5.8%，而MAAS評(píng)分0～1分的B組有記憶的發(fā)生率為3.7%，MAAS評(píng)分5～6分的B組有記憶的發(fā)生率為21.3%，說(shuō)明MAAS評(píng)分2～4分的B組雖然鎮(zhèn)靜深度適度，但其不適經(jīng)歷記憶的發(fā)生率并不高，原因在于咪達(dá)唑侖發(fā)揮了其中的順行性遺忘作用?？傊?，在丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜協(xié)同作用下，同時(shí)選擇合適的鎮(zhèn)靜深度（MAAS評(píng)分2～4分），既沒(méi)有鎮(zhèn)靜過(guò)深又沒(méi)有鎮(zhèn)靜不足的表現(xiàn)，又能最大限度降低對(duì)不適經(jīng)歷記憶的發(fā)生率。

3.4 本研究的不足之處 本研究的鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)僅采用了MAAS評(píng)分表，期間可能帶著個(gè)體主觀意見(jiàn)，缺乏有力的客觀數(shù)據(jù)。目前臨床上已經(jīng)開(kāi)始使用腦電雙頻指數(shù)（BIS）來(lái)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度，是一種較為準(zhǔn)確的方法[10]，可以更加客觀地評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度最為敏感、準(zhǔn)確客觀量化的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)指標(biāo)。如果在鎮(zhèn)靜治療期間，使用BIS監(jiān)測(cè)，聯(lián)合鎮(zhèn)靜評(píng)分表一起評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜深度，將大大減少由于鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)深所導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并可根據(jù)所得的指標(biāo)給出不同患者不同的鎮(zhèn)靜需要，以實(shí)施系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計(jì)劃項(xiàng)目（2011KYB097）

315010 寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

邵亞娣，E-mail：susan680209@sina.com