王愛梅 王艷清

護(hù)理評(píng)估對(duì)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的干預(yù)效果及評(píng)價(jià)

王愛梅 王艷清

疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）是指在預(yù)防接種后發(fā)生、懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件[1]。輕者局部紅、腫、熱、痛，重則出現(xiàn)全身異常，甚至危及生命。隨著生物醫(yī)學(xué)科技工程的發(fā)展，用于疾病預(yù)防控制的疫苗種類越來(lái)越多，使用范圍逐漸不斷擴(kuò)大，有關(guān)AEFI的報(bào)道時(shí)有發(fā)生。桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院防保科2010年AEFI發(fā)生率84.55/10萬(wàn)（33/39 031例），2011年AEFI的發(fā)生率90.31/10萬(wàn)（37/40 972例）。為加強(qiáng)疫苗使用的安全性，減少AEFI的發(fā)生及危害，筆者根據(jù)衛(wèi)生部《預(yù)防接種工作規(guī)范》對(duì)前來(lái)接種的嬰幼兒及兒童開展了預(yù)防接種的護(hù)理評(píng)估干預(yù)，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010-01—2013-01在桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院接種一類疫苗的嬰幼兒及兒童119 816例，其中男60 815例，女59 001例，年齡0～6（3.0±0.2）歲。根據(jù)《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》[2]，對(duì)所有AEFI進(jìn)行調(diào)查、診斷和分類。將AEFI按發(fā)生原因分為5類，即疫苗因素、接種技術(shù)、身體因素、個(gè)體敏感性、心理因素。經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，共發(fā)生AEFI 79例，其中2010年接種兒童39 031例，33例AEFI中疫苗因素21例，接種技術(shù)6例，身體因素3例，個(gè)體敏感性2例，心理因素1例；2011年接種兒童40 972例，37例AEFI疫苗因素24例，接種技術(shù)8例，身體因素3例，個(gè)體敏感性2例；2012年接種兒童39 813例，AEFI發(fā)生數(shù)9例，疫苗因素8例，個(gè)體敏感性1例。

1.2 方法

1.2.1 納入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 從預(yù)防接種管理系統(tǒng)調(diào)出2010、2011年一類疫苗接種的嬰幼兒童人數(shù)，分別為39 031例、40 972例。核對(duì)AEFI登記報(bào)表，根據(jù)AEFI的病因診斷標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)病因?yàn)樵u(píng)估內(nèi)容，采取預(yù)檢登記、接種前后護(hù)理評(píng)估及改善接種環(huán)境、加強(qiáng)接種兒童及家屬的心理護(hù)理、健康宣教為評(píng)估干預(yù)方法。

1.2.2 評(píng)估干預(yù)方法

1.2.2.1 評(píng)估干預(yù)人員培訓(xùn) 成立護(hù)理評(píng)估小組，預(yù)檢登記2位、接種員3位。以AEFI發(fā)病原因?yàn)樵u(píng)估內(nèi)容，衛(wèi)生部發(fā)布的《預(yù)防接種工作規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)小組成員進(jìn)行預(yù)防接種的護(hù)理評(píng)估培訓(xùn)，使其了解護(hù)理評(píng)估干預(yù)的臨床使用意義、熟悉評(píng)估干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、掌握評(píng)估干預(yù)的內(nèi)容及方法。

1.2.2.2 護(hù)理評(píng)估干預(yù)

1.2.2.2.1 護(hù)理評(píng)估 （1）預(yù)檢登記中的護(hù)理評(píng)估：對(duì)于首次受種者應(yīng)評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育、體重、精神狀態(tài)，觀察有無(wú)黃疸、口唇及末梢有無(wú)發(fā)紺，詢問(wèn)家長(zhǎng)受種兒有無(wú)先天性疾患、家族過(guò)敏史等。而超期未接種者應(yīng)查詢?cè)?，近期有無(wú)感冒、體溫異常及其他疾病，1個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)免疫制劑，有無(wú)接種過(guò)敏史，嚴(yán)格掌握接種適應(yīng)證，同時(shí)加強(qiáng)禁忌證及注意事項(xiàng)的評(píng)估干預(yù)。（2）接種前的護(hù)理評(píng)估：觀察接種部位。注射部位應(yīng)皮膚完整、無(wú)硬結(jié)、無(wú)皮疹、無(wú)感染及潰瘍，并根據(jù)月齡、年齡評(píng)估疫苗登記的正確性。認(rèn)真評(píng)估疫苗質(zhì)量、劑量、使用方法、注意事項(xiàng)，對(duì)疫苗的保存、接種要求進(jìn)行評(píng)估干預(yù)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范操作規(guī)程，同時(shí)加強(qiáng)心理敏感兒童及家長(zhǎng)的評(píng)估護(hù)理。（3）接種后的護(hù)理評(píng)估：接種后受種兒須留觀30min，護(hù)士要仔細(xì)觀察評(píng)估接種兒童的精神狀態(tài)、面色、表情、呼吸頻率、口唇及四肢末梢有無(wú)發(fā)紺，接種部位的皮膚反應(yīng)有無(wú)紅、腫、熱、痛。接種后偶有兒童接種部位出現(xiàn)紅色偽足，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估確認(rèn)，如為酒精刺激皮膚所致，無(wú)須處理，30min內(nèi)即可自行消退，而局部紅、腫、熱、痛癥狀持續(xù)，超過(guò)3d以上仍不緩解，且觸之有壓痛，為疫苗的不良反應(yīng)，要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。接種后若發(fā)現(xiàn)受種兒童面色蒼白，應(yīng)立即予以平臥，同時(shí)測(cè)量血壓、脈搏并評(píng)估呼吸有無(wú)急促、憋悶，迅速鑒別暈針與過(guò)敏性反應(yīng)，如無(wú)生命體征異常即為暈針，應(yīng)予受種兒少量熱水飲用，休息片刻即可，若出現(xiàn)疫苗過(guò)敏性反應(yīng)，應(yīng)立即予低流量氧氣吸入，配合醫(yī)師做好搶救工作，必要時(shí)送門診急救室搶救，評(píng)估確認(rèn)受種兒童生命體征平穩(wěn)后方可出院。

1.2.2.2.2 護(hù)理干預(yù) （1）改善接種環(huán)境：人性化的功能布局以及卡通的室內(nèi)布置能明顯吸引兒童的注意力，消除受種兒童的陌生恐懼感，明顯緩解受種兒童及家長(zhǎng)的心理壓力，有利于疫苗接種的順利進(jìn)行以及接種后的留觀。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，定期空氣細(xì)菌培養(yǎng)，完善接種環(huán)境的消毒滅菌制度，保障接種環(huán)境安全。（2）心理護(hù)理：多數(shù)兒童對(duì)預(yù)防接種充滿恐懼心理，表現(xiàn)出哭鬧、不配合，護(hù)士應(yīng)有足夠的耐心、愛心，使用安慰、鼓勵(lì)性語(yǔ)言，盡量減輕接種兒童的緊張心理，取得接種兒童的主動(dòng)配合。（3）健康宣教：通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、媒體宣傳和課堂講座等形式，積極向兒童家長(zhǎng)講解預(yù)防接種的基本知識(shí)以及注意事項(xiàng)，尤其是預(yù)防接種后指導(dǎo)兒童多飲開水，24h內(nèi)禁止洗澡，不可觸摸、搔抓刺激注射部位，密切觀察注射部位皮膚反應(yīng)及體溫變化，由于疫苗的正常免疫反應(yīng)，接種疫苗后3d內(nèi)，兒童偶有體溫增高，肛溫在38.5℃以下，可不用藥干預(yù)，若肛溫超過(guò)38.5℃或局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

2 結(jié)果

AEFI的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為接種部位紅腫、硬結(jié)，嚴(yán)重者發(fā)生局部無(wú)菌型膿腫；全身表現(xiàn)可有發(fā)熱（肛溫超過(guò)37.6℃，個(gè)別可達(dá)到39℃以上）、淋巴結(jié)炎、腹瀉、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜，甚至過(guò)敏性休克。本組79例AEFI患者中，以疫苗因素引起的發(fā)熱最多，其次是由疫苗因素和接種技術(shù)引起的局部紅腫和硬結(jié)，再次是與身體因素和個(gè)體敏感性相關(guān)的過(guò)敏性皮疹，疫苗因素引起的無(wú)菌性膿腫、腹瀉和淋巴結(jié)炎較少見，本組患兒中無(wú)過(guò)敏性紫癜及過(guò)敏性休克發(fā)生。隨著護(hù)理評(píng)估干預(yù)措施的落實(shí)、健全與完善，2012年未有因接種技術(shù)、身體因素和心理因素引起的AEFI患兒，但明顯少于以往，詳見表1。

表1 2010—2012年一類疫苗AEFI發(fā)生類型（例）

3 討論

3.1 AEFI的發(fā)生與控制 AEFI的發(fā)生是與接種目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)，通常發(fā)生在3d內(nèi)，其發(fā)生原因與疫苗因素、接種技術(shù)、身體因素、個(gè)體敏感性、心理因素相關(guān)。輕者可表現(xiàn)為嬰幼兒童接種后出現(xiàn)局部紅舯、硬結(jié)、無(wú)菌性化膿、體溫升高、哭鬧，重則出現(xiàn)煩躁、皮疹，甚至過(guò)敏性休克，嚴(yán)重影響了預(yù)防接種安全及接種質(zhì)量。本次調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)AEFI的發(fā)生原因評(píng)估干預(yù)可明顯降低其發(fā)生率，尤其是在接種技術(shù)、身體及心理因素3方面控制效果顯著。

3.2 護(hù)理評(píng)估對(duì)AEFI的干預(yù)及評(píng)價(jià) 正確的護(hù)理評(píng)

估是有效干預(yù)的前提，目前我院采用《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》對(duì)AEFI的病因進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并以衛(wèi)生部發(fā)布的《預(yù)防接種工作規(guī)范》為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)前后差異顯著，減少了可控因素的發(fā)病率，明顯提高了接種安全。在加強(qiáng)心理干預(yù)的同時(shí)，也改善了受種兒預(yù)防接種的心理依從性。而對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)的嬰幼兒童盡量根據(jù)疫苗使用說(shuō)明選擇接種，并對(duì)照AEFI的監(jiān)測(cè)報(bào)表，對(duì)易發(fā)AEFI的疫苗，通過(guò)加強(qiáng)疫苗的冷鏈運(yùn)輸管理及儲(chǔ)存，堅(jiān)持規(guī)范操作，嚴(yán)格無(wú)菌觀念，避免藥物污染，嚴(yán)格掌握疫苗使用安全原則。

3.3 存在問(wèn)題 本研究結(jié)果認(rèn)為，護(hù)理評(píng)估作為一項(xiàng)干預(yù)措施對(duì)減少AEFI的發(fā)生簡(jiǎn)單、有效。但尚存不足：（1）無(wú)法評(píng)估疫苗的制劑質(zhì)量；（2）繼發(fā)過(guò)敏體質(zhì)還缺乏評(píng)估干預(yù)辦法，今后尚需進(jìn)一步探討，加強(qiáng)提高。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.預(yù)防接種工作規(guī)范[S].北京：衛(wèi)生部疾控司, 2005：35.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案[Z].北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心,2010：2.

2013-09-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314500 桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院護(hù)理部（王愛梅）；嘉興市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科（王艷清）

王愛梅，E-mail：13375730660@189.cn