吳子龍 陳圣森 李寧 陳明泉

●臨床研究

不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的尿路感染60例臨床特征分析

吳子龍 陳圣森 李寧 陳明泉

目的 探討以不明原因發(fā)熱（FUO）為首要表現(xiàn)的尿路感染（UTI）患者的臨床特征。 方法 回顧性調(diào)查分析2008-05—2012-10感染科住院的FUO病例，對其中最終診斷為UTI患者的臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 收集FUO病例共計2 450例，最終臨床診斷為泌尿系感染的患者60例（2．40%）。60例UTI患者中，女49例（81．70%），男11例（18．30%）；40歲及以上者52例（86．70%），其中男9例（15．00%），女43例（71．70%）；40歲以下患者8例（13．30%）。存在基礎(chǔ)疾病者47例（78．30%），有免疫系統(tǒng)疾病及免疫抑制劑使用史者18例（30．00%），有泌尿系畸形、尿路梗阻17例（28．30%），糖尿病12例（20．00%）、有UTI史10例（16．70%）。病原學(xué)檢查陽性者32例（53．30%）。間歇性發(fā)熱者53例（88．30%）、中低熱43例（71．70%）。血液病原學(xué)培養(yǎng)無陽性病例，清潔中段尿培養(yǎng)陽性率16．70%（32/192），共培養(yǎng)出菌株37株，包括大腸埃希菌8株（21．60%）、糞腸球菌7株（18．90%）、肺炎克雷伯桿菌7株（18．90%），念珠菌5株（13．50%）、結(jié)核分枝桿菌2株（5．40%）。結(jié)論 以FUO為特征的UTI患者占FUO比例約2．40%，多見于40歲以上女性，免疫系統(tǒng)疾病及相應(yīng)免疫抑制劑使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史等基礎(chǔ)疾病為其高危因素。間歇性發(fā)熱或持續(xù)低熱是UTI常見臨床表現(xiàn)，但病原學(xué)培養(yǎng)陽性率不高。

不明原因發(fā)熱 間歇性發(fā)熱 泌尿系感染 臨床特征

不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）是內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常面臨的一類疑難疾病，涉及面廣，常存在多學(xué)科交叉，其臨床表現(xiàn)多不典型，給診斷帶來極大困難[1]。大多泌尿系感染表現(xiàn)為急性發(fā)熱，具有典型的尿路刺激癥狀及中毒癥狀，診斷不難，但一部分尿路感染（urine tract infection，UTI）患者可表現(xiàn)為長期的持續(xù)性或間隙性發(fā)熱，缺乏典型的臨床征象，診斷困難，易造成誤診、漏診[2-3]。本文對以FUO收治入院，最終臨床診斷為UTI患者的臨床特征進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，旨在總結(jié)歸納此類病例的臨床特征共性，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選病例均為2008-05—2012-10在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院因FUO住院，出院診斷為UTI的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為住院患者；（2）符合FUO標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，至少經(jīng)過1周深入細(xì)致的檢查仍不能明確的一組疾?。唬?）符合2009版泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者。UTI：是指尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。圍絕經(jīng)期：是指婦女絕經(jīng)前后一段時期（從40歲左右開始至停經(jīng)后12個月的時期）[7]。

1.2 方法 收集已診斷明確治愈出院的患者，記錄患者年齡、性別、發(fā)病時間等一般情況；基礎(chǔ)疾病、是否有尿路侵入性操作等高危因素；以及血白細(xì)胞、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、鐵蛋白等炎癥相關(guān)因子和中段尿培養(yǎng)等病原學(xué)培養(yǎng)資料。

2 結(jié)果

2.1 UTI患者的發(fā)病年齡 最終確診為UTI的60例患者年齡21～93歲，平均（56.50±14.56）歲；其中女49例（81.70%），男11例（18.30%），男女比例1:4.5；40歲及以上者52例（86.70%），40歲以下者8例（13.30%）。女性UTI患者明顯多于男性，尤其是圍絕經(jīng)期及其后的女性，見表1。

表1 UTI患者各發(fā)病年齡段分布情況[例（%）]

2.2 UTI患者的臨床表現(xiàn) 60例患者中表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱53例（88.30%），持續(xù)性發(fā)熱7例（11.70%）；表現(xiàn)為高熱17例（28.30%），中低熱43例（71.70%）；病程＜1個月10例（16.70%），1～3個月31例（51.70%），3～6個月4例（8.30%），＞半年者15例（25.00%）。畏寒、寒戰(zhàn)28例（46.70%），尿道刺激征12例（20.00%），腰部酸痛9例（15.00%），腹痛不適9例（15.00%），消化道癥狀7例（11.70%），全身肌肉酸痛7例（11.70%），乏力4例（6.70%），盜汗4例（6.70%）等。60例患者中少有陽性體征。

2.3 UTI患者的基礎(chǔ)疾病及高危因素 60例患者中有47例（78.30%）存在基礎(chǔ)疾病及高危因素；其中女性38例（占女患者總數(shù)的77.60%）；男性9例（占男患者總數(shù)的81.80%）。以高血壓病、免疫系統(tǒng)疾病及相應(yīng)免疫抑制劑使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史最多見，分別占 35.00%、30.00%、28.30%、20.00%、16.70%。女性以高血壓病，免疫系統(tǒng)疾病及相應(yīng)免疫抑制劑使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、反復(fù)UTI史常見；男性則以泌尿系畸形及尿路梗阻，高血壓病，泌尿系外傷、侵入性操作及體內(nèi)外碎石史常見。

2.4 UTI患者的實驗室檢查及病原學(xué)指標(biāo) 60例患者中，血白細(xì)胞升高僅9例（15.00%）；鐵蛋白升高45例（75.00%）；尿常規(guī)檢查6例（10.00%）患者完全正常。異常項目：尿潛血陽性41例（68.30%）、尿細(xì)菌計數(shù)偏高40例（66.70%）；中段尿培養(yǎng)陽性32例（53.30%）。培養(yǎng)陽性的32例次尿標(biāo)本中，白細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞酯酶同時陽性22例（68.80%），白細(xì)胞計數(shù)和潛血同時陽性15例（46.90%）。亞硝酸鹽陽性的標(biāo)本行中段尿培養(yǎng)均陽性，均為革蘭陰性桿菌生長。影像學(xué)檢查陽性發(fā)現(xiàn)28例（46.70%）。

2.5 UTI患者的病原分布 60例患者共計有192例次清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，其中陽性者共32例次，占16.70%。其中女性26例次，男性6例次。共分離鑒定出37株病原菌，以大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯桿菌常見，分別占21.60%、18.90%、18.90%，菌型分布見表2。女性29株，以大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯桿菌常見；男性8株，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及真菌常見；其中有2例男性患者，在細(xì)菌陽性的同時結(jié)核分枝桿菌陽性，見表2。

表2 UTI患者的病原分布[例（%）]

2.6 藥敏分析結(jié)果 37株培養(yǎng)陽性菌株中，8例大腸埃希菌及7例肺炎克雷伯菌中檢出的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株分別為4株和2株，這6株產(chǎn)ESBLs株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑均耐藥。1株糞腸球菌和1株屎腸球菌菌株對兩種含有酶抑制劑的復(fù)方抗生素耐藥（頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦），但對碳青霉烯類尚無耐藥發(fā)生。8株腸球菌中包括糞腸球菌7株，屎腸球菌1株，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺基本敏感。其中，糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率較低，屎腸球菌菌株對所測試藥物耐藥率均高，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均耐藥。5株鏈球菌中，對青霉素、紅霉素、克林霉素均耐藥。有3株左氧氟沙星耐藥株，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。4株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌包括惡臭假單胞菌和銅綠假單胞菌各2株，只有1株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥，其余對多粘菌素、阿米卡星、含有酶抑制劑的復(fù)方抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）均敏感。5株真菌中4株為白色念珠菌，對氟康唑敏感，1株光滑念珠菌，對氟康唑天然耐藥，但對棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）敏感。

3 討論

UTI在FUO中并不少見，本研究中以FUO入院，最后確診為UTI的患者占2.4%，與普通人群UTI發(fā)病率有一定差異[6]。本研究中初診FUO的UTI患者以女性多見，男女比例1∶4.5；發(fā)病年齡多在40歲及以上，中位年齡為（56.50±14.56）歲。該年齡段為女性圍絕經(jīng)期，此時女性雌激素水平開始下降，尿道和陰道黏膜可發(fā)生萎縮性改變，上皮細(xì)胞糖原減少，使局部抵抗力減弱，易受細(xì)菌感染引起炎癥；而且40歲以后隨著年齡的增長，全身的體液免疫和細(xì)胞免疫功能下降，對感染及其他應(yīng)激因素的反應(yīng)能力下降[8]。再加上腎臟及膀胱黏膜均處于相對缺血的狀態(tài)、骨盆肌肉松弛、習(xí)慣性便秘等可進(jìn)一步加劇局部黏膜的血循環(huán)不良，使局部抵抗力減退[6，9]。因此老年患者，尤其是圍絕經(jīng)期及以后的女性患者出現(xiàn)FUO，需要排查UTI。

在臨床表現(xiàn)方面，本研究中以FUO診斷入院的UTI患者，多以間歇性中、低熱為主，也有部分持續(xù)性低熱以及高熱表現(xiàn)；病程多在3個月以內(nèi)，但超過半年的也不能排除，有4例患者反復(fù)發(fā)熱長達(dá)1年以上，臨床上更需要提高警惕。癥狀上則缺乏尿頻、尿急、尿痛等典型尿道刺激征，畏寒、寒戰(zhàn)等全身感染表現(xiàn)也不常見；腰部酸痛、腹痛、消化道癥狀等非特異性癥狀雖少見，但有一定的提示作用。而且本研究中所有患者均無明顯的陽性體征[2]。

實驗室檢查提示，血白細(xì)胞升高的患者比例僅為15.00%，故單純依靠血白細(xì)胞水平難以排除感染；中段尿培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中，尿白細(xì)胞計數(shù)陰性標(biāo)本占31.30%，因此懷疑UTI患者，尿常規(guī)不能作為篩查排除項目，需常規(guī)行細(xì)菌學(xué)檢查。尿潛血陽性比率較高，尤其是女性患者占68.30%，敏感性尚可，尚缺乏特異性，但對隨訪觀察療效有一定的價值。在亞硝酸鹽陽性的標(biāo)本中，中段尿培養(yǎng)陽性病例均為革蘭陰性桿菌生長，有較高的指導(dǎo)意義[6]。

不典型UTI的患者中，78.30%伴隨基礎(chǔ)疾病及高危因素，女性FUO患者若存在免疫性疾病、免疫抑制劑服藥史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史，需警惕UTI；男性患者以泌尿系畸形及尿路梗阻，高血壓病，泌尿系外傷、侵入性操作及體內(nèi)外碎石史為易感因素，與女性存在一定差異[2，6，9]。其中高血壓病為中老年常見病，與非泌尿道感染的FUO患者對比無差異[9]。

本研究60例患者共計有192次清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，陽性者32例次，陽性率16.70%，尿培養(yǎng)整體陽性率偏低，考慮與該類患者多表現(xiàn)為局灶性感染相關(guān)，病原體釋放呈間歇性，臨床表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，病原體釋放量小，因此還與標(biāo)本采集時間及標(biāo)本采集量有一定相關(guān)性；同時此類患者常有多家醫(yī)院診療經(jīng)過，大部分曾使用過3種以上的抗生素，呈部分治療后表現(xiàn)，促進(jìn)了病灶的局限化，進(jìn)一步降低了病原學(xué)培養(yǎng)陽性率。檢測出的37株病原體中，以大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯桿菌常見，分別占21.60%、18.90%、18.90%，與既往報道的急性UTI及常規(guī)住院患者的致病菌大體一致，但比例有較大差異；本研究中真菌感染比例明顯高于其他既往報道，值得注意，考慮與患者長期反復(fù)使用抗菌藥物、存在免疫性疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下相關(guān)[2]。針對培養(yǎng)陽性的患者，根據(jù)其藥敏結(jié)果用藥，基本達(dá)到臨床治愈，其中1例對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均耐藥的屎腸球菌UTI患者，應(yīng)用氨芐西林/他唑巴坦治療，體溫亦能控制。筆者同時注意到，培養(yǎng)陰性的UTI患者，72.20%是經(jīng)采用氟喹諾酮類藥物和（或）多西環(huán)素經(jīng)驗性治愈，可能與尿人型支原體及解脲脲原體等不典型病原體感染相關(guān)，故對培養(yǎng)陰性病例可考慮特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)，可能有助于提高陽性率，以指導(dǎo)臨床診治。

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Clinical characteristics of urinary tract infection patients with onset as fever of unknown origin:an analysis of 60 cases

Objective To review the clinical characteristics of urinary tract infection(UTI)patients with onset as fever of unknown origin(FUO)．Methods Total 2 450 patients with FUO were admitted in Infection Department of Huashan Hospital during May 2008 and October 2012,among whom 60 cases(2．40%)were finally diagnosed as urinary tract infection．The clinical data of 60 UTI patients were retrospectively analyzed．Results In 60 cases of UTI,49 were females(81．70%)and 11 were males (18．30%);52 patients were over the age of 40(86．70%)and 8 were under 40(13．30%)．Forty seven cases had underlying diseases (78．30%),including immune system diseases or history of immunosuppressant use in 18 cases(30．00%),urinary tract malformations or urinary tract obstruction in 17 cases(28．30%),diabetes mellitus in 12 cases(20．00%),urinary tract infection in 10 cases (16．70%)．Thirty two cases had positive pathogenic examination(53．30%)．Fifty three cases presented as intermittent fever (88．30%),43 cases(71．70%)as mild fever．There were no positive cases in blood bacterial culture,while there were 32 positives in 192 clean urine culture samples with a positive rate of 16．70%．There were 37 strains of pathogenic bacteria identified in urine culture,including 8 strains of(21．60%),7 strains of(18．90%),7 strains of(18．90%),2 strain ofand 5 strain of．Conclusion Certain proportion of UTI patients presents FUO as onset,and the risk factors,clinical characteristics and clean urine culture may be helpful for diagnosis．

Fever of unkown origin Intermitted fever Urine tract infection Clinical feature

2014-07-14）

（本文編輯：胥昀）

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科（吳子龍系進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在武警浙江嘉興總隊醫(yī)院感染科工作）

陳明泉，E-mail：mingquanchen@fudan.edu.cn