黃超 蔣建萍 趙紅星

●護(hù)理園地

精細(xì)化護(hù)理在冠狀動(dòng)脈CT成像檢查中的應(yīng)用

黃超 蔣建萍 趙紅星

CT冠狀動(dòng)脈成像（CTCA）在心血管疾病診斷領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸普及[1]。精細(xì)化管理是對(duì)每個(gè)人、每件事、每一天、每一處實(shí)行精細(xì)的管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、不斷提高是精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，將這種管理理念應(yīng)用在護(hù)理工作之中稱之為精細(xì)化護(hù)理[2]。精細(xì)化護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用效果已得到了充分肯定，為了提高CTCA成功率及診斷效果,我們對(duì)住院的80例行CTCA的患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，并與80例門診檢查患者進(jìn)行比較，探討精細(xì)化護(hù)理對(duì)CTCA的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012-10—2013-10在本院行64排CTCA的住院和門診患者各80例納入本研究，其中擬診冠心病135例和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再發(fā)胸痛25例。所有患者以急性胸悶、胸痛為主要癥狀。80例住院患者為觀察組，80例門診患者為對(duì)照組。兩組患者基本資料見表1；各項(xiàng)指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者/家屬檢查前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 掃描方法 CT掃描機(jī)型號(hào)為128層64排螺旋CT（Siemens Somatom Definition AS，德國）。采用胸前心電門控監(jiān)測(cè)心率，利用心電門控技術(shù)，掃描后進(jìn)行任意RR間期影像重組，圖像傳至工作站（Syngonnvvp VE31A）進(jìn)行重建后處理，CT圖像質(zhì)量能滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)要求。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者按照醫(yī)院制定的一般常規(guī)檢查流程，由放射科工作人員完成檢查前的相應(yīng)準(zhǔn)備和對(duì)患者的解釋、告知工作，對(duì)心率75～90次/min患者，先囑靜躺5min左右，如心率變化不大或心率＞90次/min患者直接取消本次檢查。對(duì)觀察組患者實(shí)施了精細(xì)化護(hù)理，主要工作由病房責(zé)任護(hù)士完成，并在做CTCA檢查前經(jīng)CT登記人員、掃描技術(shù)員和CT室專職注射護(hù)士對(duì)相關(guān)告知及信息的再次確認(rèn)。檢查前責(zé)任護(hù)士需全面了解患者的相關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲等結(jié)果，特別注意患者心率、呼吸，明確有無禁忌證。掌握CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的適應(yīng)證和禁忌證。責(zé)任護(hù)士需掌握CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的適應(yīng)證和禁忌證，與主治醫(yī)師探討、篩選可行CTCA的病例。

1.3.1 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估 責(zé)任護(hù)士在檢查前要評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括疾病因素引起的風(fēng)險(xiǎn)如心肌梗死患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或CT檢查過程中可能出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、猝死等；藥物引起的風(fēng)險(xiǎn)如對(duì)比劑過敏引發(fā)的過敏性休克；患者或家屬引起的心理因素風(fēng)險(xiǎn)，如擔(dān)心冠狀動(dòng)脈CT檢查有不良反應(yīng)、擔(dān)心離開病房沒有醫(yī)護(hù)人員陪伴檢查萬一發(fā)生意外就沒有辦法搶救、擔(dān)心檢查費(fèi)用高，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力不足等。

1.3.2 心理護(hù)理 由于大多數(shù)患者不了解檢查過程，往往會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼心理，責(zé)任護(hù)士要評(píng)估患者的心理狀況，詳細(xì)向患者告知檢查的目的、檢查過程，幫助患者充分理解該項(xiàng)檢查為安全、無創(chuàng)、快捷的冠狀動(dòng)脈疾病檢查手段，以消除患者的緊張情緒，并向患者講解情緒波動(dòng)、心率加快對(duì)檢查結(jié)果帶來的不良影響，告知患者在檢查中保持心情平靜，聽從工作人員的指示進(jìn)行配合。

1.3.3 患者準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者掃描當(dāng)天禁煙、酒、濃茶、咖啡等，避免引起心率加快。檢查前禁食4h，可少量飲水，正常服用口服藥（二甲雙胍需檢查前后停服48h）。取下頸胸部所有含金屬的飾物及衣物，排空小便。

1.3.4 藥品準(zhǔn)備 除常規(guī)搶救藥品外，還需準(zhǔn)備硝酸甘油和美托洛爾。服用硝酸甘油可以使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張4.0%～13.5%，彌補(bǔ)CT設(shè)備對(duì)細(xì)小分支血管顯示不足的缺陷，而其對(duì)診斷的準(zhǔn)確性影響目前尚有爭(zhēng)議[2]。本組22例使用了二甲雙胍。而心率＞75次/min者，給予美托洛爾25～75mg嚼碎后舌下含服，以降低心率（有傳導(dǎo)阻滯者禁用）。本組23例患者使用了硝酸甘油，12例使用了美托洛爾。

1.3.5 呼吸訓(xùn)練 觀察組患者在病房內(nèi)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行超過15～20s的呼吸訓(xùn)練，方法為囑患者深吸一口氣-屏住呼吸-可以呼吸，吸氣時(shí)不能太滿，吸氣量為最大吸氣量的70%～80%，屏氣時(shí)口鼻不能漏氣，指導(dǎo)患者多次練習(xí)，直到患者完全掌握，確保在屏氣時(shí)胸腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)，避免圖像產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。對(duì)照組由CT護(hù)士在檢查前進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3.6 碘過敏試驗(yàn) 住院患者由責(zé)任護(hù)士做碘過敏試驗(yàn)，可以減少患者在CT室等候的時(shí)間，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可得到及時(shí)搶救。責(zé)任護(hù)士在做碘過敏試驗(yàn)前需詳細(xì)詢問過敏史，如對(duì)比劑過敏史、藥物過敏史以及哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病史。取對(duì)比劑原液1ml，做靜脈內(nèi)過敏試驗(yàn)觀察30min，2位護(hù)士觀察試驗(yàn)結(jié)果，將試驗(yàn)結(jié)果記錄在檢查單上并雙簽名，陰性者再送去CT室做檢查。

1.4 評(píng)價(jià)方法 記錄兩組患者完成CTCA的成功例數(shù)。圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)：分別由2位副主任醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈CPR和VR重建圖像主觀評(píng)分，2位醫(yī)師的平均分為最終評(píng)分；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照4分法評(píng)定[3]，4分：血管顯示連續(xù)，無偽影；3分：血管顯示連續(xù)，邊緣少量偽影，不影響管腔評(píng)價(jià)；2分：血管顯示連續(xù)，邊緣中度偽影，管腔模糊，難以評(píng)價(jià)；1分：血管顯示連續(xù)，邊緣嚴(yán)重偽影，管腔不能評(píng)價(jià)或血管顯示中斷、移位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果呈非正態(tài)分布，兩組間圖像主觀評(píng)分差異采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組80例患者中，順利完成CTCA檢查78例，2例未成功檢查，原因是患者在CT機(jī)房內(nèi)突然出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，頻發(fā)早搏。對(duì)照組80例患者中，順利完成CTCA檢查68例，12例未成功檢查，原因同觀察組2例；上機(jī)時(shí)心率＞90次/min 5例；不能很好配合屏氣3例；上機(jī)出現(xiàn)恐懼、突發(fā)胸悶等2例。兩組完成例數(shù)和圖像質(zhì)量評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），見表2，圖1-2。

3 討論

精細(xì)化管理思想源于“科學(xué)管理”理論，服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化是現(xiàn)代管理的必然要求。護(hù)士應(yīng)把“精細(xì)化”意識(shí)時(shí)刻融入到自己的工作與患者之中，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[4]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，識(shí)別和做好風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生十分重要[5]。

表2 兩組完成例數(shù)和圖像質(zhì)量評(píng)分比較

圖1 住院患者，男，65歲。胸悶1個(gè)月入院；CTCA掃描時(shí)心率70次/min，配合良好，顯示左右冠狀動(dòng)脈各支血管圖像質(zhì)量優(yōu)良

影響CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的因素較多，除了掃描技術(shù)、重建技術(shù)外，患者的心率、呼吸、心理等因素均能直接影響檢查效果，患者的心率對(duì)于成像效果十分重要，目前對(duì)于64排CT，建議心率低于70次/min，雙源CT建議低于90次/min[6]；其中呼吸運(yùn)動(dòng)偽影也是影響多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的重要因素，在掃描時(shí)有呼吸運(yùn)動(dòng)，重建圖像就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重錯(cuò)層，結(jié)果造成Ⅱ類圖像。有了屏氣訓(xùn)練護(hù)理準(zhǔn)備，患者明白屏氣指令并能照之執(zhí)行后，就基本上不會(huì)出現(xiàn)因屏氣不好而導(dǎo)致圖像錯(cuò)層的情況[6]。因此，檢查前進(jìn)行細(xì)致、科學(xué)、有效的護(hù)理，盡量減少和控制干擾因數(shù)顯得尤為重要。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組CTCA檢查患者由于得到了精細(xì)化護(hù)理，完成冠狀動(dòng)脈CT檢查成功率和圖像質(zhì)量都高于同期對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。當(dāng)然，CTCA的圖像質(zhì)量除了受受檢者的配合及情緒，心率和心律情況外，還要受到患者體型大小、冠狀動(dòng)脈是否彌漫鈣化和CT因素等多種條件的影響[7]。通過門診CTCA檢查護(hù)理實(shí)踐，筆者建議在放射科門診也應(yīng)設(shè)立專職護(hù)士，這樣為盡可能做好精細(xì)化護(hù)理創(chuàng)造條件，盡量減少或控制干擾因素，不斷提高CTCA檢查的成功率和圖像質(zhì)量。

[1]張立軍,陳鳳梅,武亞麗,等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,226(9):2265-2266.

[2] 徐靜,葛亞敏.心外科患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(4): 348-349.

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[4] 劉勤.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者化療中的效果探析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(21):3571.

[5]陳莉,周超,李鳳英.精細(xì)護(hù)理對(duì)64層螺旋CT冠脈成像的影響[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(1):105-106.

[6]中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(1):9-12.

[7] 馬榮希,王祺,李曉輝,等.256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)初步研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(1):54-55.

2014-05-14）

（本文編輯：沈昱平）

313000 湖州市第一人民醫(yī)院放射科（黃超、趙紅星），心內(nèi)科（蔣建萍）