汪咪珍 張晨美 鈄金法

●病例報(bào)告

Peutz-Jeghers綜合征并發(fā)反復(fù)腸套疊1例

汪咪珍 張晨美 鈄金法

患兒 女，14歲。因“反復(fù)腹痛1年余，加重1d”于2013年11月13日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。1年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，偶有嘔吐、腹瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腸套疊”，予空氣灌腸后好轉(zhuǎn)。近1年來，患兒反復(fù)出現(xiàn)腹痛，中腹部為主，予抗感染或灌腸等治療后均好轉(zhuǎn)。入院前1天再次出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物。自幼有唇、面部色斑，8年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“腸套疊”行“腸套疊整復(fù)腸管切除術(shù)”，診斷為“腸套疊”，術(shù)后恢復(fù)良好。體檢：神志清，精神軟，反應(yīng)可，生命體征尚平穩(wěn)，心臟未聞及雜音，兩肺呼吸音清；腹部略脹，尚軟，中腹部可及巨大包塊，約20cm×10cm，質(zhì)略硬，活動(dòng)度一般，可及輕壓痛。唇、頰黏膜及面部皮膚可見散在黑色斑點(diǎn)（圖1），大小不一，不高出皮膚黏膜表面。B超檢查提示：中腹部包塊27cm× 6.6cm×4.6cm，考慮腸套疊，腸管壁水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞24.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93%，白紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)137×109/L，C-反應(yīng)蛋白＜1mg/L。家族成員中無類似病史。入院后急診手術(shù)，手術(shù)見腹腔廣泛粘連，右中腹有一腸套疊塊30cm×10cm×10cm，回腸套入回腸到距離回盲部10cm處，予整復(fù)套疊塊，退出套頭，見淤血水腫明顯，探查腸管，見套頭處腸管內(nèi)側(cè)，3cm×3cm息肉，予相應(yīng)腸管切除，自切開的遠(yuǎn)端向腸管內(nèi)側(cè)探查，見距離切開處15cm遠(yuǎn)端2cm×3cm帶蒂息肉，表面菜花狀，有黃色分泌物，予以結(jié)扎切除，繼續(xù)探查，見距離回盲部25cm處2cm×3cm息肉，予以切開腸管后切除息肉。切除物病理報(bào)告：腸管一段，見多發(fā)、廣基底息肉，直徑0.1～4cm，息肉呈菜花樣生長，可見分支狀平滑肌束穿插其間，個(gè)別息肉出血壞死，切緣陰性。病理診斷：（腸）錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（圖2）。擬診斷為Peutz-Jeghers綜合征（簡稱PJS）。

圖1 面部、唇部色斑

圖2 病理切片示錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（HE染色，×100）

討論 PJS又稱黑斑息肉病,該病是由Peutz等[1]于 1921年首次報(bào)告，1949年Jeghers[2]對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，后被命名為PJS。本病是一種皮膚黏膜黑斑伴消化道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉的常染色體顯性遺傳病。發(fā)病率約1/20萬，30%～50%的患者有明確家族史[3]。Hemminki和Jenne等[4-5]于1998年分別報(bào)道，在黑斑息肉病患者中發(fā)現(xiàn)LKB1（或稱STK11）基因突變，證明該基因?yàn)楸静〉闹匾虏』?。該基因位?9p13.3區(qū)帶，編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，是一個(gè)新的人類抑癌基因。國內(nèi)王振軍等[6]檢測4個(gè)黑斑息肉病家系中有2個(gè)家系有第842位胞苷酸（C）缺失引起LKB1基因移碼突變，證實(shí)該基因突變是本病的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。

本病的臨床表現(xiàn)主要是皮膚黏膜的黑斑和全消化道多發(fā)息肉引起相應(yīng)表現(xiàn)。皮膚黏膜黑斑最早出現(xiàn)于新生兒期，最晚70歲，大多數(shù)在幼兒期[7-8]。常見于口唇、口腔黏膜、面部、手足掌及指趾末端。息肉可發(fā)生在消化道胃至直腸的任何部位，可引起腹痛、腹瀉、便血、嘔血，個(gè)別孤立較大息肉或多發(fā)息肉密集于某一腸段引起腸套疊或腸梗阻。息肉可以通過消化道造影及胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。息肉性質(zhì)常為錯(cuò)構(gòu)瘤，還有腺瘤、增生性息肉，少數(shù)并存腺瘤[8]。PJS息肉有較高的癌變率，王振軍等[9]總結(jié)國內(nèi)文獻(xiàn)中169例本病患者有34例患有多部位惡性腫瘤，在消化道腫瘤中，有錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉癌變5例，腺瘤性息肉癌變2例。朱鐵雁等[10]調(diào)查9個(gè)家系共有36例患者，發(fā)生結(jié)腸息肉或腫瘤共32例，其中結(jié)腸癌15例。認(rèn)為結(jié)腸息肉易癌變與與息肉所處環(huán)境和大小有關(guān)。張衛(wèi)等[8]經(jīng)治的27例患者有24例隨訪1～15年，存在較高比例的腸息肉復(fù)發(fā)，有3例因息肉并發(fā)癥再次手術(shù)，1例癌變。因此定期隨訪，切除新生息肉是防止息肉癌變、出血、腸套疊、腸梗阻的有效辦法。胃鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡可摘除息肉兼有診斷和治療作用。由于小腸鏡尚不普及，小腸是傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，持續(xù)存在的小腸息肉常常引起急慢性腹痛、腸梗阻、腸套疊、腸出血等。雙氣囊電子小腸鏡（double balloon enteroscopy，DBE）可檢查全部小腸并進(jìn)行鏡下治療，有比較滿意的療效[11]。對(duì)內(nèi)鏡下不能處理的PJS息肉或出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊、腸出血、癌變等并發(fā)癥者應(yīng)采取手術(shù)治療。本文患者唇、頰黏膜及面部皮膚可見散在黑色斑點(diǎn)，反復(fù)發(fā)生腸套疊，第一次手術(shù)治療沒有明確診斷，第二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)菜花樣息肉，根據(jù)患兒臨床特征和病理檢查結(jié)果符合PJS診斷。對(duì)于有皮膚黏膜色素斑的患兒，出現(xiàn)腸梗阻樣癥狀體征時(shí)，要考慮該病可能性，減少誤診和漏診率。

[1]Peutz J L.A very remarkable case of familial polyposis of mucous membrane of intestinal tract and nasophary accompanied by peculiar pigmentation of skin and mucous membrane[J].Ned Maandschr,1921,10:134-146.

[2]Jeghers H,Mckusick V A,KatzK H. Generalized intestinalpolyposis and melanin spots of rhe oral mucosa,lips and digits[J].N Engl J Med,1949,241: 993-1005.

[3]Aretz S,Stienen D,Uhlhaas S,et al.High proportion oflarge genomic STK11 deletions in Peutz-Jeghers syndrome[J]. Hum Mutat,2005,26(6):513-519.

[4]Hemminki A,Markie D,Tomlison I,et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz-Jegheres syndrome[J].Nature, 1998,391(2):184-187.

[5]Jenne D E,Reimann H,Nezu J,et al. Peutz Jeghers syndrome is caused by mutations in a novel serine threonine kinase[J].Nature Genetics,1998,18:38-43. [6]王振軍,嚴(yán)仲瑜,畢郭龍,等.國人黑斑息肉病LKB1基因胚系突變的檢測[J].中華外科雜志,2000,38(2):104-105.

[7]林漢利,王亞東,賴卓勝,等.黑斑-胃腸息肉綜合征18例分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2004,9(1):45.

[8] 張衛(wèi),孟榮貴,傅傳剛,等.黑斑息肉綜合征27例的診治分析[J].中華普通外科雜志,2002, 17(6):349-351.

[9]王振軍,嚴(yán)仲瑜,萬遠(yuǎn)廉,等.黑斑息肉病LKB1基因胚系突變和腫瘤易感性研究[J].中國胃腸外科雜志,2000,3(2):82-84.

[10]朱鐵雁,康連春,蘇志良,等.九個(gè)普-杰二氏綜合征家系結(jié)腸息肉癌變[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志,2006,23(1):121.

[11]王石林,毛高平,顧國利.Peutz-Jeghers綜合征胃腸道息肉的36例診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):428.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2014-05-01）

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU（汪咪珍為在職研究生，現(xiàn)在慈溪市婦幼保健院工作）