申文明 岑浩鋒 袁小冬 毛勇 吳彪 鐘海

●臨床研究

胸腔鏡下與常規(guī)開胸肺癌根治術手術效果的對照研究

申文明 岑浩鋒 袁小冬 毛勇 吳彪 鐘海

目的 探討全胸腔鏡下肺癌根治術的手術效果。方法選擇2009-01—2013-10住院治療的周圍型肺癌患者，按照治療方法分為全胸腔鏡下肺癌根治術組（簡稱胸腔鏡組）和常規(guī)開胸肺癌根治術組（對照組），比較兩組患者術中、術后情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結果兩組患者手術均順利完成，胸腔鏡組患者中無一例中轉開胸。兩組患者的淋巴結清掃數及陽性淋巴結數無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。胸腔鏡組術后胸管引流時間、術后引流量、術后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0．05）。結論全胸腔鏡下肺癌根治術淋巴結清掃對患者造成的創(chuàng)傷較小、術后恢復時間較短，對淋巴組織的清掃徹底，具有臨床推廣應用的價值。

胸腔鏡 肺癌根治術 淋巴結清掃

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2013-10于本院住院治療的肺癌患者共500例，其中男340例，女160例；年齡35～73歲，平均52.2歲；腫瘤部位：右肺上葉174例，右肺中葉115例，右肺下葉34例，左肺上葉101例，左肺下葉76例。所有患者入院后均進行病史采集及體格檢查，并完成頭顱CT、胸部增強CT、腹部超聲、纖維支氣管鏡、肺功能、肺部穿刺活檢等輔助檢查，明確診斷為周圍型肺癌Ⅰ～Ⅱ期，并排除中央型肺癌和其他轉移性腫瘤的存在。

將不同時期患者按照治療方案進行分組，2009-01—2011-06的200例患者均行常規(guī)開胸肺癌根治術，作為對照組；2011-07—2013-10的患者中除少數因經濟原因行開胸手術外，其余300例全部行全胸腔鏡下肺癌根治術，簡稱胸腔鏡組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，術前全部患者均簽署手術知情同意書。兩組患者間年齡、性別構成比、病程、術前總膽紅素、白蛋白、白細胞、血小板水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

表1 兩組患者術前臨床資料比較

1.2.1 胸腔鏡組 采用Olympus胸腔鏡系統(tǒng)OTV-S7，光源CLV-S40，雙腔氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，健側單肺通氣，軟墊置于胸下部，切口于腋中線的第7肋之間，長約1.5cm，操作口分別取為腋前線和腋后線與第4或5肋之間的交點，切口長分別為4cm和2cm，放置分離鉗以及卵圓鉗，首先分離胸腔粘連，明確病灶之后，分離病灶的肺葉支氣管以及動、靜脈，運用腔鏡切割縫合器將其切除，然后行肺門以及縱隔淋巴結的常規(guī)清掃。

1.2.2 對照組 患者同樣取健側臥位，雙腔氣管插管全身麻醉，手術切口位于在第5肋間后外側，長約20cm，應用撐開器將肋骨撐開，進行肺葉常規(guī)切除，并同時清掃肺內淋巴結和縱隔淋巴結。

1.3 觀察指標 按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）肺癌胸內淋巴結的分區(qū)，對兩組患者總淋巴結清掃數目和陽性淋巴結數進行統(tǒng)計。同時比較兩組患者術中、術后情況（手術時間、術中出血量、術后引流量、引流時間、術后住院時間）以及并發(fā)癥（感染、心律失常等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結清掃情況比較 兩組患者手術均順利完成，胸腔鏡組患者中無一例中轉開胸手術。胸腔鏡組N1區(qū)淋巴結1 543枚，N2區(qū)1 211枚，N3區(qū)17枚，其中陽性淋巴結813枚；對照組N1區(qū)淋巴結1 028枚，N2區(qū)823枚，N3區(qū)11枚，其中陽性淋巴結545枚。兩組患者淋巴結清掃總數和陽性淋巴結數比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術效果比較 兩組患者手術時間、術中出血量均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），胸腔鏡組患者的術后引流量、引流時間和術后住院時間均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術效果比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 胸腔鏡組患者發(fā)生氣胸8例、胸腔積液9例，并發(fā)癥發(fā)生率5.56%；對照組發(fā)生氣胸11例、胸腔積液15例、靜脈血栓栓塞癥8例、切口慢性疼痛22例，并發(fā)癥發(fā)生率27.78%，經積極對癥處理后均好轉。胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，存在統(tǒng)計學差異（χ2=4.70，P＜0.05）。

3 討論

自1992年Lewis首次報道用VATS行肺葉切除術治療肺癌，此后國內外許多學者開展了應用胸腔鏡治療肺癌的臨床研究。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，術中淋巴結清掃水平亦不斷提高，VATS在早期肺癌手中的作用已得到肯定。目前VATS逐漸作為一種成熟的手術方式應用于臨床，在術后疼痛、肺功能的恢復以及術后生活質量等方面和傳統(tǒng)開胸手術相比有較好的效果[3]。

目前對VATS普遍存在的置疑是，其對于淋巴結的清掃是否能像開胸手術一樣徹底。臨床實踐表明，對于Ⅰ期、Ⅱ期以及Ⅲa期肺癌患者，在胸腔鏡下作肺門、縱隔淋巴結清掃是可行的，而且淋巴結清掃的徹底性及術后5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術無統(tǒng)計學差異[4]。所以Henschke等[5]研究認為VATS肺葉切除、淋巴結清掃術，可與開胸手術一樣作為早期肺癌的標準術式。

淋巴結清掃是腫瘤手術的重要內容，除了應注意保持淋巴結的完整性，清掃時還應包括淋巴結周圍的脂肪組織以防止醫(yī)源性的擴散。肺癌的傳統(tǒng)開胸手術治療，是經過后外側切口行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術[6]，創(chuàng)傷較大，對患者肺功能的要求較高。VATS在直視和視頻輔助下，能夠獲得較好的視野，對縱隔各區(qū)組以及肺血管和淋巴結的顯示更加清楚，能夠在不撐開肋骨的前提下利用肋間隙的寬度來完成器械入腔，能夠明顯減輕患者術后的疼痛，同時，患者恢復較快，并且能夠減少并發(fā)癥，比如術后肺不張等。胸腔鏡近距離觀察的放大作用和不同視角的顯示，在對于重要結構周圍淋巴結的清掃時，相對于開胸手術有較大的優(yōu)勢。這點是開胸手術，特別是小切口所無法比擬的。如對于右側上縱隔淋巴結，胸腔鏡可以達到奇靜脈弓后方，而雙側中下縱隔清掃，胸腔鏡能夠貼近隆突尖，使得徹底清掃更為容易[7-8]。全胸腔鏡下行周圍型肺癌根治術，全部采用腔鏡器械切除肺葉，胸腔鏡視野良好，可以充分暴露肺門、胸膜頂至膈肌的整個胸腔和縱隔周圍的結構，在清掃淋巴結時能更加徹底，而且精細的手術器械使淋巴結清掃比開胸手術更安全[9]。本研究結果提示，與對照組比較，胸腔鏡組患者術后引流以及并發(fā)癥的發(fā)生率、術后住院時間等指標均降低，且均有統(tǒng)計學差異；而兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數和陽性淋巴結數比較無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，VATS肺癌根治術可以達到等同于開胸手術縱隔淋巴結清掃效果，而相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)開胸手術。對于周圍型肺癌患者，VATS是一種安全、有效、創(chuàng)傷小并能夠達到根治目的的手術選擇。

[1]許勝水,段明科,吳藝根,等．單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌14例臨床分析[J]．臨床肺科雜志,2011,16(1):80-81．

[2]柴立勛,孫克林．電視輔助胸腔鏡在胸部腫瘤外科的應用[J]．中國肺癌雜志,2006,9(2):201-202．

[3]Nicastri D G,Wisnivesky J P,Litle V R,et al．Thoracoscopic lobectomy:report on safety,discharge independence,pain,and chemotherapy tolerance[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135 (3):642-647．

[4]Thomas P,Doddoli C,Yena S,et al．VATS is an adequate oncological operation for stage I non small cell lung cancer[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(6):1094-1099．

[5]Henschke C I,Wisnivesky J P,Yan kelevitz D F,et al．Small stage I cancers of the lung:genuineness and curability[J]．Lung Cancer,2003,39(3):327-330．

[6]丘平,王正,林少霖,等．電視輔助胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術治療肺癌的效果比較[J]．新醫(yī)學,2011,42(4):219-220．

[7]萬志渝,殷君太,何東權,等．胸腔鏡加小切口肺癌根治術的探討[J]．四川醫(yī)學,2011,32(5):747-748．

[8]羅宜人,王耀鵬,王明釗,等．臨床Ⅰ期非小細胞肺癌電視胸腔鏡肺葉切除術中淋巴結清掃的對照研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(1): 73-75．

[9]鐘承華,張劍輝,林善文,等．全電視胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的應用研究[J]．贛南醫(yī)學院學報,2011,31(3):382-383．

Radical resection and lymphadenectomy for patients with lung cancer:thoracoscopic versus open thoracotomy

Objective To compare the efficacy of video-assisted thoracoscopic resection with open thoracotomy in treatment of lung cancer．MethodsFive hundred patients with lung cancer were admitted in hospital from 2009 January to 2013 October,among whom 300 patients were treated with video-assisted thoracoscopic resection and lymphadenectomy(thorascopic group)and another 200 underwent conventional open thoracotomy(control group)．The clinical results were compared between two groups．ResultsOperations were successfully completed in all patients;no patients in thoracoscopic group were conversed to open thoracotomy．There were no significant differences in number of dissected lymph nodes and positive rate of removed nodes．The intraoperative drainage time,postoperative drainage volume,postoperative hospitalization time,complication rate in thorascopic group were lower than those of control group(P＜0．05)．ConclusionVideo-assisted thoracoscopic resection has less trauma,short postoperative recovery time and thorough dissection of lymph nodes;it can be widely applied for treatment of lung cancer．

Thoracoscopic Resection of lung cancerLymph node dissection最近20年來，全胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）獲得了巨大的進步，已經成為胸外科微創(chuàng)手術方式之一，主要優(yōu)點是恢復快、創(chuàng)傷小等，在非小細胞肺癌的手術治療中療效良好[1-2]。筆者總結了本院2011-07—2013-10行全胸腔鏡下肺癌根治術的周圍型肺癌患者的臨床資料，并和2009-01—2011-06行常規(guī)開胸肺癌根治術的周圍型肺癌患者進行對比研究，現報道如下。

2014-03-24）

（本文編輯：胥昀）

315000 寧波市鄞州第二醫(yī)院胸外科