仲人前 楊再興

專家評述

幾種常見自身免疫性疾病診斷標準進展及展望

仲人前 楊再興

作者單位：200003 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院實驗診斷科

自身免疫性疾?。╝utoimmune disease，AID）是指由于某些原因造成免疫系統(tǒng)對自身成分的免疫耐受減低或破壞，致使自身抗體或／和致敏淋巴細胞損傷自身器官組織而引起的疾病，表現(xiàn)為相應(yīng)組織器官的功能障礙。臨床上常將AID分為器官特異性和全身性（或系統(tǒng)性）兩類。前者常見的有：強直性脊柱炎、1型糖尿病、炎癥性腸病、多發(fā)性硬化癥、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等，所謂的器官特異性都是相對的，這些疾病也常會伴發(fā)多個組織、器官的損傷；后者常見的有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、硬皮病、干燥綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）等［1］。

AID的臨床特征表現(xiàn)在：發(fā)病率逐年升高，且隨地區(qū)、種族變化；以女性多見，病程較長，病情遷延反復(fù)，其嚴重程度與自身免疫應(yīng)答呈平行關(guān)系，易伴發(fā)免疫缺陷病或惡性腫瘤；血中可檢測到高滴度的自身抗體和／或與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細胞；組織器官的病理特征表現(xiàn)為免疫炎癥，并且損傷范圍與自身抗體或致敏淋巴細胞所針對的抗原分布相對應(yīng)；有重疊現(xiàn)象，即一個患者可同時患一種以上的AID，有些AID在血清學(xué)上的交叉重疊現(xiàn)象更為常見；大多AID尚無根治方法，但及時、正規(guī)的治療可以明顯改善癥狀、減緩疾病進展。

1 幾種常見AID診斷標準的發(fā)展狀況

任何一種AID診斷標準的制定都需經(jīng)過漫長的過程，并隨臨床和基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展而不斷更新。但其中一些基本原則是不變的，包括：臨床癥狀和體征、實驗室常規(guī)檢查、組織器官的功能檢查、特殊免疫學(xué)檢查等，以下介紹幾種常見的AID的診斷標準進展。

1.1 SLE國際上常采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）制定的SLE診斷標準。該標準最早于1971年提出，1982年、1997年進行了兩次修訂。幾次修訂的內(nèi)容主要體現(xiàn)在免疫學(xué)檢查，而原有的臨床體征指標基本不變。1997年SLE分類診斷標準見表1。

該11項診斷標準中，在排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，符合4項或4項以上者，可診斷為SLE，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。

2012年，系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組（systemic lupus international collaborating clinics，SLICC）通過研究提出了最新的SLE分類標準［2］，見表2。SLE確診標準為：滿足其中4項標準，包括至少1項臨床標準和1項免疫學(xué)標準；或腎活檢證實狼瘡性腎炎，同時抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA）陽性或抗dsDNA抗體陽性。

表1 SLE分類診斷標準（ACR，1997年）

表2 SLE的最新分類標準（SLICC，2012年）

與1997年的ACR標準相比，新的分類標準具有更高的敏感性為97%（1997年ACR標準敏感性為83%），但特異性有所降低為84%（1997年ACR標準特異性為96%），兩種方法在診斷差異性上沒有統(tǒng)計學(xué)意義。當然，新舊方法孰優(yōu)孰劣，還需要進一步在其他人群中進行驗證。

有文獻［3］報道抗核小體抗體、抗核糖體P蛋白抗體等在SLE有較高的檢出率。此外，有些自身抗體如ANA、抗ds－DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗磷脂（antiphospholipid，APL）抗體等在SLE和抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）出現(xiàn)的前幾年就可以在血清中檢測到，其中抗dsDNA抗體平均為2．7－9．3年，ANA出現(xiàn)更早。因此，檢測血清自身抗體有助于對SLE的預(yù)測。

1.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）RA診斷標準由ACR于1985年制定，1987年修訂。1987年ACR分類標準見表3。

近20多年的臨床觀察和科學(xué)研究表明，RA的發(fā)病年齡、受累關(guān)節(jié)數(shù)目、C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高等是預(yù)測疾病嚴重性的公認指標；抗角蛋白抗體（antikeratin antibodies，AKA）、抗核周因子、抗纖聚蛋白抗體、抗－RA33抗體、抗Sa抗體、抗天然II型膠原抗體、抗p68抗體、抗RA相關(guān)核抗原抗體等等，尤其是抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptied，CCP）抗體具有較好的RA早期診斷價值，已廣泛應(yīng)用于RA的臨床診斷；而抗CCP抗體、AKA、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factors，RF）IgM、RF IgA等亦與疾病嚴重性（骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)畸形等）相關(guān)。然而1987年版的診斷標準有一個較大的缺陷，即無法對早期RA患者做出診斷。

因此，2010年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League A-gainst Rheumatism，EULAR）和ACR重新修訂了RA的診斷標準［4］，見表4。該標準分關(guān)節(jié)受累、血清學(xué)、急性時相反應(yīng)物和癥狀持續(xù)時間四部分，總評分為10分。若總得分≥6分，可確診為RA。越來越多的研究在更廣泛的人群中證實，最新診斷標準有助于RA患者的早期診斷、鑒別診斷和早期治療。

此外，RA發(fā)病前也常會檢測到自身抗體。RF在RA出現(xiàn)臨床癥狀幾個月到幾年時間就能檢測到，RF陽性人群發(fā)生RA的風(fēng)險性增加20～40倍，尤其是高滴度患者。93%的抗CCP抗體陽性患者在3年內(nèi)出現(xiàn)RA。因此，RF和抗CCP抗體可以預(yù)測RA的發(fā)生。

表3 RA分類標準及注釋（ACR，1987年）

表4 RA分類新標準及注釋（ACR／EULAR，2010年）

1.3 APSAPS是指由APL抗體引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂（anticardiolipin，ACL）抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗β2糖蛋白－1（β2glycoprotein－1，β2－GP1）抗體和APS抗體等。既往APS的診斷主要根據(jù)1998年的Sapporo分類標準。2004年進行了修訂［5］（表5）。明確診斷的條件是至少滿足一條臨床標準及一項實驗室標準。

心瓣膜病、網(wǎng)狀青斑、血小板減少癥、腎臟病變、神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)、抗磷脂酰乙醇胺抗體、APS抗體和抗凝血素抗體等臨床和實驗室特征也與APS相關(guān)，但不能同時滿足臨床標準和實驗室標準，可以采用其他的APS診斷術(shù)語進行診斷，如APL抗體或APS抗體相關(guān)心瓣膜病、網(wǎng)狀青斑、血小板減少癥、腎病等。

1.4 AIHAIH的診斷原則上是一種排除性診斷，在有典型組織學(xué)改變的基礎(chǔ)上，還須綜合分析臨床和生化特點、血清自身抗體和免疫球蛋白水平等。1993年，國際自身免疫性肝炎組織（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）首次提出AIH的診斷積分系統(tǒng)，并于1999年進行了修改。2008年簡化了該積分系統(tǒng)（表6）。兩種積分系統(tǒng)對診斷AIH均有較大的價值，1993年的積分系統(tǒng)對診斷不典型AIH（特別是自身抗體陰性的慢性肝炎）有幫助，而簡化的2008年AIH診斷標準簡便可行，更有利于鑒別或排除同時存在的其他免疫性疾?。?］。

2 問題與展望

AID確切的發(fā)病機制尚未明確，治療手段有限，早期診斷是疾病治療的關(guān)鍵。上述AID診斷標準為臨床工作提供了規(guī)范和統(tǒng)一?；仡橲LE、APS等診斷標準的發(fā)展過程可見，由于各種疾病經(jīng)典的臨床癥狀體征已被人們廣泛認識，幾次診斷標準的修改均主要發(fā)生于免疫血清學(xué)實驗室診斷指標上。

血清自身抗體對于AID的診斷意義毋庸置疑。新的自身抗體的發(fā)現(xiàn)，不僅為疾病的診斷提供新指標，而且為了解AID發(fā)病機制提供了研究對象——靶位點。但是關(guān)于AID診斷和解釋方面仍存在很多問題尚待解決。

2.1 疾病診斷精確度問題①完全符合以上標準的就診患者容易診斷，但實際上，還存在不少癥狀體征不明顯的早期患者，表現(xiàn)出相似癥狀的其他疾病患者和AID重疊綜合征患者等。這些均為疾病的診斷，尤其是早期診斷增加了復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性。因此，臨床醫(yī)師不可完全拘泥于診斷標準，應(yīng)對臨床資料進行全面綜合的分析判斷。當患者出現(xiàn)不明原因的非典型癥狀時，例如：發(fā)熱、乏力、體重下降、貧血、光敏性皮疹、關(guān)節(jié)痛、不孕、漿膜炎、癲癇、脫發(fā)、口腔潰瘍、靜脈炎及心、肺、腎損害等，均應(yīng)考慮AID相關(guān)疾病的可能，并進行鑒別診斷［7］。②雖然實驗室檢測為臨床診斷提供了客觀依據(jù)，但其最大的缺點是結(jié)果的假陽性和假陰性問題［8］。盡管，近年來許多AID新診斷指標的出現(xiàn)，在一定程度上彌補了過去相關(guān)實驗室檢測靈敏度和特異性不高的缺陷，但實驗室檢測仍必須緊密結(jié)合臨床。③排除實驗室診斷指標靈敏度與特異性之間的固有矛盾，檢測精確度的問題也未得到實驗室的充分關(guān)注。例如，間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測自身抗體時，一些實驗室常忽視國際推薦值而使用自己的經(jīng)驗值，這就影響了不同實驗室之間的可比性。

2.2 實驗室診斷方法問題目前，AID的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和一種或多種高效價的自身抗體的檢測結(jié)果進行綜合判斷。自身抗體的實驗室診斷常用方法有IIF法、免疫印跡法和酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）等。雖然這些方法的特異性、靈敏度均較好，但存在方法學(xué)上固有的問題。例如，對于IIF，僅限于少數(shù)專業(yè)實驗室可獲取組織基質(zhì)，而商業(yè)化基質(zhì)的質(zhì)量不一，容易導(dǎo)致背景染色強度不同。此外，該實驗要求專業(yè)人員的手工操作和結(jié)果判斷經(jīng)驗，導(dǎo)致處理量低和人員成本高等問題。各種技術(shù)都有其不可替代的作用，當ELISA的靈敏度令人滿意時，其特異性會因制造者不同而變化，而使用IIF檢測可減少此類問題的出現(xiàn)。IAIHG自身免疫血清學(xué)委員會強調(diào)，當前的ELISA等技術(shù)是IIF的補充，而不應(yīng)該取代IIF［9］。

2.3 診斷的標準化問題近年來，由于新抗體分子的發(fā)現(xiàn)，以及基于分子水平檢測抗體方法的引入等，AID的診斷和臨床研究取得了令人矚目的進展［10，11］。但是值得關(guān)注的是：①一些AID疾病的診斷標準尚未統(tǒng)一，影響了疾病研究的國際交流；一些疾病舊的診斷標準沿用至今，更新延滯；當前輔助AID診斷的指標中相當一部分不具疾病特異性等。公認的標志性自身抗體必須通過大量臨床資料統(tǒng)計分析產(chǎn)生，開發(fā)、驗證并推廣新的特異性自身抗體的時間相對較長。②新抗體的特異性結(jié)果是否由質(zhì)量保證程序認證的實驗室所發(fā)布。質(zhì)量保證問題可能發(fā)生于以下層面：第一層是進入市場前被推選參加質(zhì)量保證程序的商業(yè)檢測設(shè)備和試劑；第二層是半官方機構(gòu)或其他組織運營的質(zhì)量保證程序；第三層主要是承擔相應(yīng)責任的臨床醫(yī)師，他們必須針對疾病慎重選擇檢測項目，并基于實驗室數(shù)據(jù)所提供的臨床信息做出合理的診療決策。因此，不僅是檢驗師，臨床醫(yī)師也應(yīng)該非常清楚當前主要免疫血清學(xué)診斷的優(yōu)缺點。③實驗室檢測所用的進口或國產(chǎn)試劑盒是否存在不同批次試劑的差異而影響檢驗結(jié)果；而各實驗室間的檢測結(jié)果也存在是否具有可比性的問題，如何對檢測指標進行質(zhì)量控制是現(xiàn)今實驗室診斷的重要課題。

表5 APS分類（診斷）標準（2004年）

表6 AIH的簡化診斷標準（IAIHG，2008年）

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（本文編輯：楊軍）

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.02.001

2014－04－30）