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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部，重慶 400038)

隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，氣管切開已成為臨床常用的手術(shù)技能，但由于氣管周圍重要組織結(jié)構(gòu)多，在遇到頸短肥胖、頸椎骨折、脫位、頭頸頜面外傷以及需要緊急氣管切開的患者時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對術(shù)者的心理和技術(shù)要求高，已成為困擾臨床醫(yī)生的一個難題[1-2]。近些年來，我們采用了一種微創(chuàng)、經(jīng)皮快速氣管切開的新技術(shù)，具有安全、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，很好地解決了常規(guī)氣管切開術(shù)存在的問題，值得在臨床推廣應(yīng)用，以下就把我們在這一技術(shù)培訓(xùn)推廣中的教學(xué)體會報(bào)告如下。

1 經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)與常規(guī)氣管切開技的比較

經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)最初是為需要緊急開放氣道，而又沒有條件或無法進(jìn)行氣管插管術(shù)、常規(guī)氣管切開術(shù)的病人設(shè)計(jì)的救命性急救技術(shù)。一旦熟練掌握，在緊急情況下只需一位術(shù)者就能在20～30 s的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，開放氣道，挽救患者的生命[3]。這一技術(shù)采用的是套管針穿刺擴(kuò)孔原理，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)皮將氣管導(dǎo)管置入氣道。手術(shù)中對患者的體位沒有嚴(yán)格要求，也不需要逐層解剖切開氣管，尤其實(shí)用于頸短肥胖、頸椎骨折、脫位、頭頸頜面外傷以及需要緊急開放氣道的高危氣管切開患者。相比之下，常規(guī)氣管切開術(shù)是逐層解剖、分離切開氣管，需要多人熟練配合，對患者的體位等狀況有較高要求，如頸椎骨折、脫位由于體位的限制常使手術(shù)操作變的困難，頸短肥胖患者也由于皮下組織豐富，操作空間小、暴露氣管困難而增加了手術(shù)的難度，嚴(yán)重呼吸困難需要緊急氣管切開時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更是成倍增加。近些年來，我們采用經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)完成了300余例各類患者的氣管切開手術(shù)，無一例失敗和并發(fā)癥發(fā)生，充分體現(xiàn)了這一技術(shù)安全、便捷、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床的推廣應(yīng)用中也受到了廣泛歡迎和好評。

2 術(shù)前相關(guān)知識培訓(xùn)和準(zhǔn)備

氣管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重要組織器官多，經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)雖然不需逐層切開、分離氣管前組織，仍然要求術(shù)者能夠熟悉頸部、氣管及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，充分理解手術(shù)原理，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，在培訓(xùn)中我們首先會利用人體模型和圖例向?qū)W員詳細(xì)講解氣管的解剖標(biāo)志、層次、臨近的重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)中的注意事項(xiàng)。再通過常規(guī)氣管切開和經(jīng)皮快速氣管切開的手術(shù)對比讓學(xué)員了解經(jīng)皮快速切開氣管的原理和優(yōu)勢，并結(jié)合視頻和實(shí)際手術(shù)演示加深理解。最后讓學(xué)員在人體模型上分步驟熟悉掌握經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，為實(shí)際操作做準(zhǔn)備。

3 手術(shù)操作培訓(xùn)要點(diǎn)

整個手術(shù)操作培訓(xùn)分為術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理三個環(huán)節(jié)進(jìn)行，首先是術(shù)前準(zhǔn)備，除了緊急情況下的氣管切開，所有其他病例均在經(jīng)口或鼻氣管插管的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)，呼吸機(jī)控制呼吸，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松，如此，可充分保障手術(shù)的安全實(shí)施。手術(shù)器械為Arrow公司的經(jīng)皮氣管切開包，取仰臥位，肩背稍墊高即可，頭后仰，保持下頜、喉及胸骨柄上切跡成一直線，術(shù)前10 min將呼吸機(jī)氧濃度提高至100%，以提高體內(nèi)氧儲備。常規(guī)監(jiān)測血壓、心律/心率、血氧飽和度，檢查氣管套管氣囊是否漏氣后即可開始手術(shù)。

整個手術(shù)操作期間確保患者頭與頸部平直，先吸凈口腔、鼻腔內(nèi)分泌物和氣管插管內(nèi)分泌物，然后氣囊放氣，將經(jīng)口插管緩慢退至距門齒18～20 cm處固定不動。于胸骨上窩兩橫指氣管中線處橫行切開皮膚0.5 cm，取帶空針的專用套管針經(jīng)切口垂直穿刺入氣管，明顯落空感后左手固定針尾，右手回抽空針順利抽出氣體證實(shí)穿刺針進(jìn)入氣管后，針尾略向頭側(cè)傾倒順其置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，留置導(dǎo)絲于氣管內(nèi)。先以擴(kuò)孔器經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)大穿刺通道，再以專用擴(kuò)張鉗擴(kuò)大氣管穿刺口，最后經(jīng)導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管，充氣、固定好導(dǎo)管后拔出經(jīng)口或鼻插入的氣管導(dǎo)管。

術(shù)后每天放出套管氣囊內(nèi)的氣體(放氣前吸盡氣管內(nèi)痰液)，2～3次，以防氣管壁長時(shí)間持續(xù)受壓而致潰瘍、出血、壞死，注意觀察切口有無出血，若有滲血可用凡士林紗布填塞。檢查氣管套管固定是否牢靠，防止脫出，對不配合的患者應(yīng)約束四肢，以防意外拔管。保持氣管套管暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物，常規(guī)床邊備氣管插管和切開包以備發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可迅速使用。

4 討論

臨床上氣管切開通常分為緊急氣管切開和常規(guī)氣管切開，前者見于急性氣道阻塞如喉痙攣、喉頭水腫等需要緊急開放氣道挽救患者生命，而當(dāng)時(shí)又無法進(jìn)行氣管插管等其他開放氣道的情況下采取的一種救命性急救技術(shù)。此時(shí)就要求術(shù)者在最短的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地切開氣管，稍有貽誤就會導(dǎo)致患者死亡，由于在緊急情況下進(jìn)行操作，對術(shù)者的心理和技術(shù)要求極高，一直以來都是困擾臨床醫(yī)生的一個難題[4]。常規(guī)氣管切開則是在非緊急情況下進(jìn)行的手術(shù)操作，如對不能耐受長時(shí)間經(jīng)口或鼻氣管插管的病人而改為氣管切開的、或因口腔傷病需改道行氣管切開的等等，此時(shí)術(shù)者可在充分準(zhǔn)備的情況下逐層分離、切開氣管完成手術(shù)。即便如此，由于氣管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要組織器官聚集，需要?dú)夤芮虚_的患者病情多危重、復(fù)雜，如再遇到頸短肥胖、頸椎骨折、脫位、頭頸頜面外傷等高危氣管切開患者時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，意外和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高[5-6]。

經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)最初是為緊急氣管切開設(shè)計(jì)的一種新技術(shù)，它是利用套管針經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)孔、置入氣管導(dǎo)管的一種急救手術(shù)。由于不需要逐層解剖切開，大大簡化了氣管切開的步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。無論是緊急情況下還是常規(guī)的氣管切開，只要熟練掌握這一技術(shù)就能有效的解決臨床氣管切開所面臨的問題。近些年來，我們已把這一技術(shù)替代了常規(guī)的氣管切開術(shù)，開展了推廣培訓(xùn)，受到了廣泛歡迎和好評，為了順利地掌握這一技術(shù)，培訓(xùn)中應(yīng)該注意以下幾方面知識的學(xué)習(xí)。

在實(shí)際操作前先在帶教老師的指導(dǎo)下在模型上反復(fù)練習(xí)，熟練掌握經(jīng)皮穿刺氣管切開的手術(shù)流程和步驟，重點(diǎn)是仔細(xì)揣摩穿刺點(diǎn)、穿刺針進(jìn)針深度、傾斜方向和角度以利于導(dǎo)絲順利置入氣管。緊接著的關(guān)鍵步驟是順導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)張鉗在插入氣管時(shí)不可與導(dǎo)絲成角，否則會導(dǎo)致導(dǎo)絲打折，影響氣管導(dǎo)管的順利置入，這就需要在練習(xí)時(shí)總結(jié)擴(kuò)張鉗置入的方向和角度，為臨床實(shí)際操作作準(zhǔn)備。經(jīng)過模擬測試合格后就可進(jìn)入臨床實(shí)際操作階段的學(xué)習(xí)了。

除開緊急氣管切開，常規(guī)的氣管切開我們都要求先進(jìn)行經(jīng)口或鼻氣管插管，在氣管插管的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。如此，可以在氣道有充分安全保障的情況下，從容地完成氣管切開，也有助于學(xué)員對手術(shù)步驟的理解和掌握。在臨床實(shí)際操作中我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)需要特別注意:①穿刺前需將經(jīng)口或鼻氣管插入的氣管導(dǎo)管部分退出，如退出過多，不能維持正常的呼吸通道，發(fā)生危險(xiǎn)，如退出過短，穿刺時(shí)會損傷導(dǎo)管并影響氣管套管置入。通常將導(dǎo)管緩慢退至距門齒18～20 cm處較合適，這需要助手的密切配合。②穿刺針不可一次性刺入過深，否則有刺破氣管后壁進(jìn)入食道導(dǎo)致氣管-食管瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)邊進(jìn)針、邊回抽、邊體會，一旦有落空感既停止進(jìn)針，判斷是否已進(jìn)入氣道，操作中可用抽有生理鹽水的注射器協(xié)助判斷。③擴(kuò)張鉗在插入氣管時(shí)與導(dǎo)絲成角會導(dǎo)致導(dǎo)絲打折影響氣管導(dǎo)管的置入，甚至導(dǎo)致置入失敗。為避免這種情況發(fā)生，除了注意擴(kuò)張鉗在插入氣管時(shí)與導(dǎo)絲保持一致方向外，導(dǎo)絲還應(yīng)盡量往氣道內(nèi)置入，只留少部分在皮外，這樣即使導(dǎo)絲發(fā)生打折，退出部分導(dǎo)絲，剪除打折處仍可順利置入氣管導(dǎo)管。④在氣管導(dǎo)管插入氣道妥善固定前不要拔出口腔或鼻腔內(nèi)的氣管導(dǎo)管,避免經(jīng)皮切開導(dǎo)管意外滑出而發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。

以上是我們對經(jīng)皮快速氣管切開術(shù)臨床教學(xué)培訓(xùn)中的一些體會，這一技術(shù)安全、易學(xué)、微創(chuàng)、并發(fā)癥少。在臨床上既能作為常規(guī)的氣管切開術(shù)加以應(yīng)用，也能在緊急情況下迅速開放氣道挽救患者的生命，值得普及推廣。

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