(井研縣人民醫(yī)院普通外科，四川 井研 613100)

Miles手術(shù)需要永久性的腹部乙狀結(jié)腸造口，該造口的成功與否直接關(guān)系到患者的療效和生活質(zhì)量[1-3]。傳統(tǒng)造口在腹膜內(nèi)，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%，給患者及家人帶來很大不便[4-6]。近年來，腹膜外造口逐漸應(yīng)用于臨床，具有良好臨床效果。本文對比傳統(tǒng)造口方法與腹膜外造口方法，進(jìn)一步研究腹膜外結(jié)腸造口在直腸癌Miles術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2013年6月，我科行直腸癌Miles手術(shù)96例(排除急診手術(shù)及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者)。絕大部分Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者接受了術(shù)后全身化療和術(shù)后放療。根據(jù)患者的造口方式進(jìn)行分組，其中腹膜外造口組51例，腹膜內(nèi)造口組45例。腹膜外造口組男29例，女22例；年齡(55±27)歲，平均55歲。

患者腫瘤TNM分期：Ⅰ期11例， Ⅱ期17例， Ⅲ期23例。病理分型：高分化腺癌14例，中分化腺癌23例，低分化腺癌14例。腹膜內(nèi)造口組男26例，女19例；年齡(57±35)歲，平均57歲。患者腫瘤TNM分期：Ⅰ期8例， Ⅱ期19例， Ⅲ期18例。病理分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌19例，低分化腺癌14例。2組患者在年齡、性別、腫瘤分期、病理分型等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備及麻醉方式完全相同，均取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹正中切口長約20 cm。直腸癌Miles術(shù)按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行。腹膜內(nèi)造口組經(jīng)腹膜內(nèi)腹壁結(jié)腸造口法按傳統(tǒng)常規(guī)方法進(jìn)行。腹膜外造口組經(jīng)腹膜外腹壁結(jié)腸造口法：在左下腹術(shù)前確定的造口位置，做1個(gè)直徑約3 cm 的圓形切口，“十”字型切開腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜, 至腹膜外間隙。在此間隙利用手指鈍性分離至腹腔內(nèi)側(cè)腹膜之剪開處，使其隧道能容納3 橫指的空間。將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道拖出做造口，造口固定分2層(腹外斜肌腱膜和皮膚)，完成造口。會陰部放置引流管，縫合會陰部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后造口結(jié)腸回縮、狹窄、造口旁疝、造口壞死、黏膜脫垂等發(fā)生情況及排便規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～71個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，腹膜外造口組每天排便約為1～4次，腹膜內(nèi)造口組每天3～7次，并且腹膜外造口組術(shù)后排便規(guī)律性好于傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口組。2組患者在造口狹窄、回縮、造口壞死、黏膜脫垂方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造口旁疝發(fā)生率腹膜內(nèi)造口組多于腹膜外造口組(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]

*:與腹膜內(nèi)造口組比較，P<0.05

3 討論

在傳統(tǒng)的Miles術(shù)中乙狀結(jié)腸造口采用的是腹膜內(nèi)造口，并發(fā)癥發(fā)生率高。主要并發(fā)癥包括造口缺血壞死、造口黏膜皮膚分離、造口狹窄、造口回縮、內(nèi)疝、造口旁病、造口處黏膜及腸管脫出等[4-6]。在本研究中使用傳統(tǒng)造口方法的患者造口旁疝發(fā)生率高達(dá)17.8%。傳統(tǒng)造口方法并發(fā)癥發(fā)生率較高已經(jīng)成為臨床醫(yī)師所面臨的一個(gè)較大難題[7]，也給患者帶來了極大的痛苦。1958年Goligher提出了乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)[8-9]，在Miles術(shù)中，該造口方法操作方便，簡單易行。在腹膜外造口術(shù)中，末端結(jié)腸通過腹膜外隧道牽出，有效增強(qiáng)了造瘺口腸管的固定性，同時(shí)也減少了腹內(nèi)壓力對造瘺口的直接作用，因而能有效地減少造瘺口脫垂和造瘺口旁疝的發(fā)生。乙狀結(jié)腸位于腹膜后并形成一定角度，對糞便排出有緩沖作用，可減少排便次數(shù)，利于養(yǎng)成規(guī)律性排便。而且腹膜外造瘺的腹膜具有隔離保護(hù)和防御能力，當(dāng)造瘺口周圍發(fā)生感染或壞死時(shí)，炎癥不至于擴(kuò)散至腹腔引起腹膜炎[8-11]。理論上腹膜外乙狀結(jié)腸造瘺的方法，可以在一定程度上降低造瘺口脫垂、造瘺口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

Hamada 等[10]對37 例接受了經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，提出通過腹膜外途徑的永久性乙狀結(jié)腸造口可以有效預(yù)防腹腔鏡下經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生。Leroy等[11]觀察了22例接受Miles術(shù)患者臨床結(jié)果(腹膜外造口12例，腹膜內(nèi)造口10例)，也得出同樣類似結(jié)果。吳可等[13]研究發(fā)現(xiàn)腹膜外造口接近于生理狀態(tài)，減少內(nèi)疝的發(fā)生，術(shù)后排便更易形成規(guī)律，術(shù)后人工肛門功能明顯好于腹膜內(nèi)組。在本研究中，腹膜外造口組患者的造口旁疝發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口組，患者術(shù)后排便控制能力也好于腹膜內(nèi)造口組患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[14-16]。

根據(jù)腹膜外結(jié)腸造口實(shí)施以來的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①壁層腹膜切開位置要夠高，以免造口結(jié)腸經(jīng)腹膜外拉出時(shí)成銳角，從而造成排便不暢，甚至排便困難；②術(shù)中注意不要撕裂腹膜，保持腹膜外通道完整；③手術(shù)切口盡量遠(yuǎn)離造口，減少術(shù)后造口糞便污染切口的機(jī)會；④貫通腹膜外通道時(shí)，左手置于腹壁與壁層腹膜之間，用卵圓鉗進(jìn)行鈍性分離腹壁，可避免損傷壁層腹膜，保護(hù)腹膜外隧道。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為腹膜外結(jié)腸造口并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簡便易行，并且具有并發(fā)癥少，排便控制功能較好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee L, Saleem A,Landry T,et al.Cost effectiveness of mesh prophylaxis to prevent parastomal hernia in patients undergoing permanent colostomy for rectal cancer[J].J Am Coll Surg,2014,218(1):82-91.

[2] Welsch T,Mategakis V,Contin P,et al.Results of extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer includingquality of life and long-term wound complications[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(4):503-510.

[3] Kasparek MS, Hassan I,Cima RR,et al.Long-term quality of life and sexual and urinary function after abdominoperinealresection for distal rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(2):147-154.

[4] Campos FG,Habr-Gama A,Nahas SC,et al.Abdominoperineal excision: evolution of a centenary operation[J].Dis Colon Rectum,2012,55(8):844-853.

[5] Yu HC,Peng H,He XS,et al.Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperinealexcision and tandard abdominoperineal excision for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(2):183-191.

[6] Jensen KK,Rashid L,Pilsgaard B,et al.Pelvic floor reconstruction with a biological mesh after extralevatorabdominoperineal excision leads to few perineal hernias and acceptable wound complication rates with minor movement limitations: single-centre experience including clinical examination and interview[J].Colorectal Dis,2014,6(3):192-197.

[7] 王大中．經(jīng)腹膜內(nèi)外乙狀結(jié)腸造口的臨床評價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14( 16)：2259.

[8] Goligher JC.Extraperitoneal colostomy or ileostomy[J].Br J Surg,1958,46(196):97-103.

[9] Whittaker M,Goligher JC.A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies[J].Dis Colon Rectum,1976,19(4):342-344.

[10] Hamada M,Ozaki K,Muraoka G,et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum,2012,55(9):963-969.

[11] Leroy J,Diana M,Callari C,et al.Laparoscopic extraperitoneal colostomy in elective abdominoperineal resection for cancer: a single surgeon experience[J].Colorectal Dis,2012,14(9):e618-622.

[12] 吳 卉，花 榮，陳錦先，等．腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝病因的病例-對照研究[J]．外科理論與實(shí)踐，2010，15( 6)：632-635.

[13] 吳 可，趙浩翔，陳 博．Mile's 術(shù)腹膜外隧道式造口與傳統(tǒng)腹壁造口療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21( 24)：2698.

[14] 涂 偉，李學(xué)明，陳海鳴，等．MILES術(shù)腹膜外造口的臨床體會[J]．江西醫(yī)藥，2010，45( 5)：415-416.

[15] 李會齊，林玉芝，鄭文華．腹膜外結(jié)腸造口在直腸癌Miles術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5( 9)：1298-1299.

[16] 陳震宏，張?zhí)K展．經(jīng)腹膜內(nèi)和經(jīng)腹膜外腹壁結(jié)腸造口比較分析[J]．實(shí)用腫瘤雜志，2004，19( 3)：236-239.