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(濉溪縣中醫(yī)院骨科，安徽 淮北 235100 )

跟骨骨關節(jié)內(nèi)骨折為足部損傷中最為常見的類型，占跗骨骨折總數(shù)的60%[1]。跟骨骨折后復位偏差或復位不滿意容易導致跗骨畸形愈合、跟腓沖擊下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)損傷、中足部位塌陷、后跟增寬和力線異常等關節(jié)病變，容易引發(fā)足跟觸及疼痛、行走困難，嚴重影響患者正常生活。目前，臨床多采用“L”形入路切口復位切開并固定治療，但其術后皮膚切口處極易誘發(fā)感染，因而應用受到限制。相關學者認為，微創(chuàng)入路治療跟骨骨折因其成功降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生，入路創(chuàng)面小，可直視跗復位后距下關節(jié)面而成為被普遍實施[2-3]，但實際操作中仍存在復位質量不佳的問題。因此，我院不斷探索治療跟骨骨折的最佳方法，從2008年至2012年，我院初步采用縱行切口微創(chuàng)入路術治療跟骨內(nèi)骨折患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2012年3月我院治療并跟蹤隨訪的67例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者，根據(jù)骨折程度和手術醫(yī)師擅長入路方法，將患者分為2組：縱行切口微創(chuàng)入路組(ZW組)36例(37足)，其中男34例，女2例，年齡18～72歲，平均(35.79±9.34)歲；行縱行復位小切口入路治療方案，采用Sanders分型，Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。跗骨竇微創(chuàng)入路組(FW組)31例(33足)，其中男30例，女1例，年齡20～68歲，平均(40.37±8.52)歲；行跗骨竇間隙入路治療方案，Sanders Ⅱ型19足，Ⅲ型9足，Ⅳ型3足。2組患者在年齡、性別、學歷、Sanders分型等數(shù)據(jù)比較均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 縱行切口微創(chuàng)入路 麻醉后取側臥位，從跟骨骨折線處鉆人小切口克氏針，緊貼跟部外側壁和腓腸肌前方縱切3.5 cm小型切口，將骨膜分割器自行嵌入行骨膜下方后剝離，然后將骨膜接骨板順延水平方向置入通道，打入解剖鋼板，固定螺絲，接入時注意保護足內(nèi)神經(jīng)血管并完全恢復跟骨原寬度，經(jīng)C型臂X線機透視直視檢查無誤后后撤斷骨栓，術后常規(guī)引流并逐層縫合。

1.2.2 跗骨竇微創(chuàng)入路 麻醉后取側臥位，經(jīng)外踝外側下方與跗骨基底切開，跟骨外壁顯露橫形切開約7 cm，依次切開皮膚和皮下組織，保護腓腸神經(jīng)、短肌腱及腓腸骨，撬撥復位關節(jié)面并置入接骨板，必要時可揭開粉碎性骨折殘片以徹底顯露關節(jié)切口，復位關節(jié)面后擰入合適長度螺絲，術后切口放置橡皮片引流。

1.3 療效評價

采用美國骨科足踝外科協(xié)會AOFAS踝關節(jié)與足后功能評分系統(tǒng)[4]進行評價，評估內(nèi)容包括疼痛程度和功能狀況，由行走受限程度、穩(wěn)定性、穿鞋受限程度、外觀畸形狀況、關節(jié)靈敏度等情況分析，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～80分為可，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術后恢復效果評價

跟蹤隨訪1年后，術后恢復效果比較顯示：ZW組愈合時間、Bohler角、Gissane角等指標均優(yōu)于FW組，但組間比較無顯著差異(P>0.05)；W組切口感染并發(fā)癥明顯少于FW組(P<0.05)，見表1。

2.2 跟骨內(nèi)骨折術后AOFAS踝關節(jié)與足后評分比較

跟蹤隨訪1年后根據(jù)影像學表現(xiàn)進行系統(tǒng)性評分，評分設定疼痛、行走距離、跟骨寬度、活動受限程度等，評分結果顯示ZW組得分為82.49分，F(xiàn)W組得分為86.53分，結果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

目前，跟骨關節(jié)內(nèi)骨折外露跟骨最理想的切口是骨壁外側延長“L”形切口，該切口與非延長加深切口相比引發(fā)嚴重的后期慢性疼痛、切口皮膚感染壞死、腳部腫脹[5-6]。經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路切口薄而小，軟組織損傷甚微，術后相關并發(fā)癥及疼痛指數(shù)均顯著降低?？v行切口微創(chuàng)入路采用平行關節(jié)面于血管順行方向剝離，術中不需切開跟距骨間韌帶，避免因手術操作不當造成周圍腓腸神經(jīng)血管的交叉。極大地解決了傳統(tǒng)手術切口愈合不佳、手術耗時較長、跟骨暴露范圍較大等問題，從而避免了皮瓣角質層壞和切口并發(fā)癥的產(chǎn)生。

表1 術后恢復效果評價

表2 術后AOFAS踝關節(jié)與足后評分比較分)

術后恢復關節(jié)面平滑、腳部活動靈活是針對跟骨面內(nèi)移位及粉碎性骨折的最佳治療效果。采用俯臥位縱行切口入路受到復位關節(jié)面難以完全顯露的局限，最終導致關節(jié)面小面積磨損、復位欠佳[7-8]。本研究中與跗骨竇微創(chuàng)入路組AOFAS踝關節(jié)與足后評分比較得分略低。造成2組間比較無統(tǒng)計學意義的原因可能是患者早期進行復位體能鍛煉，負重加壓式鍛煉于跟骨固定板間而造成關節(jié)面磨造的消極影響。因此，手術醫(yī)師應根據(jù)關節(jié)面的平整度進行有效的關節(jié)活動，對于粉碎性骨折患者的跟骨面進行完整拼湊，盡可能保證并維持復位不移動。

2種入路方法均需要注意的是距下后關節(jié)內(nèi)側骨折的復位狀況是決定手術成功與否的關鍵因素，下關節(jié)面的負重壓力甚小也會一定程度引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎[9]。因此，術中經(jīng)C型臂X線機透視直視切口時應反復仔細辨認并行保護措施，放置跟骨接合板時應避免因暴力牽扯拉伸而造成軟組織的過多剝離。植骨位置確定后，根據(jù)患者骨質疏松情況做適當填充、強化，保證螺釘與跟骨板穩(wěn)固[10]。

綜上所述，治療跟骨內(nèi)骨折應根據(jù)骨折患者的嚴重程度選擇合適的入路方法，針對普通關節(jié)內(nèi)骨折多采用縱行切口微創(chuàng)入路術，可極大縮短手術時間和傷口愈合時間。而針對粉碎性骨折切中間嚴重塌陷的患者，應采用跗骨竇微創(chuàng)入路，其操作更為準確，值得廣大醫(yī)院考慮。

[參考文獻]

[1] 張 弢，陳 偉，李 旭，等.縱行及跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J]. 中華骨科雜志，2013，33(4)：304-309.[2] 牟遐平，孔建中，郭曉山.兩種方法治療大齡兒童跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華小兒外科雜志，2010，31(12)：924-927.

[3] 洪勁松，潘永雄，付小勇，等.微創(chuàng)內(nèi)固定與外側擴大入路切開復位內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(8)：664-668.

[4] 胡 彥，高祥文，李其富，等.微創(chuàng)方法治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9(3)：56-57.

[5] 鄭立程，孫遼軍，孔建中，等.跗骨竇入路復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察[J].中醫(yī)正骨，2010，22(9)：6-8.

[6] 張富軍，楊 旻，李 靖，等.微創(chuàng)插入鋼板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折19例療效觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40(12)：1642-1644.

[7] 施忠民，蔣 垚.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(12)：1089-1091.

[8] 閆國富，李志軍.經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(5)：388-389.

[9] 王 軍，王玉蘭，焦 磊，等.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療臨床分析[J].局解手術學雜志，2011，20(5)：538-539.

[10] Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures:a review of small incision approaches[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：109-117.