何 平,李 詩(shī),林景波 (中山市黃圃人民醫(yī)院骨科,廣東中山 528429)
肩胛骨是位于胸廓后上方兩側(cè)的不規(guī)則形扁骨,前后緣均由多層肌肉包繞,可對(duì)外界的沖擊力進(jìn)行有效緩沖,因此肩胛骨發(fā)生骨折的概率非常低[1-2]。但隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致肩胛骨骨折發(fā)生率也明顯提高,且多伴有骨折端的明顯移位和不同程度的合并傷,骨折的分類也比較復(fù)雜。移位明顯、累及關(guān)節(jié)盂的肩胛骨骨折需要手術(shù)治療方能預(yù)防上肢和肩關(guān)節(jié)的功能障礙。本文通過(guò)回顧性分析48例肩胛骨骨折患者的病例資料,探討肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療肩胛骨骨折的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
2006年1月至2013年2月我院骨科收治肩胛骨骨折患者48例,按照手術(shù)入路方式分為2組。觀察組27例以肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療,其中男17例,女10例,年齡18~63歲,平均(36.2±5.6)歲。受傷原因:交通事故傷16例,高處墜落傷9例,鈍器打擊傷2例;按照Hardegger分類[3],肩胛骨體部骨折17例,肩胛頸部骨折6例,肩關(guān)節(jié)盂骨折4例;合并鎖骨骨折4例,肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例,同側(cè)肋骨骨折8例,液氣胸1例。對(duì)照組21例采用標(biāo)準(zhǔn)Judet手術(shù)入路治療,其中男13例,女8例,年齡19~65歲,平均(38.3±6.1)歲。受傷原因:交通事故傷12例,高處墜落傷8例,鈍器打擊傷1例;肩胛骨體部骨折12例,肩胛頸部骨折6例,肩關(guān)節(jié)盂骨折3例;合并鎖骨骨折3例,肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例,同側(cè)肋骨骨折5例。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
所有患者入院后均行患側(cè)肩部和上肢制動(dòng),積極處理頭部、胸部等其他部位的合并傷,完善各項(xiàng)常規(guī)檢查,行患側(cè)肩胛骨正側(cè)位和盂肱關(guān)節(jié)腋位X線攝片,并行肩胛骨螺旋CT掃描及三維重建,患者穩(wěn)定后5~15 d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,伴有液氣胸患者拔除引流管后行手術(shù)治療。對(duì)于伴有鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者先取仰臥位行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),然后取健側(cè)臥位,全身麻醉。觀察組采用肩胛骨外側(cè)緣入路,從肩峰下方至肩胛下角沿肩胛骨外側(cè)緣做1個(gè)長(zhǎng)8~13 cm的切口,切開(kāi)皮膚,逐層分離皮下脂肪組織和筋膜,將三角肌部分切斷、牽開(kāi),暴露位于其深部的岡下肌和小圓肌,沿岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離,以保證肩胛骨體部、頸部和肩胛岡能較好暴露。如果需要更充分暴露肩胛骨體部,可適當(dāng)把切口延長(zhǎng),向內(nèi)側(cè)牽拉皮瓣,從肩胛體和內(nèi)側(cè)緣剝離岡下肌,在對(duì)肩胛頸外側(cè)緣進(jìn)行剝離時(shí),注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈,術(shù)中注意仔細(xì)止血。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)Judet入路,手術(shù)切口起自肩峰后緣,沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角,然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛下角,將三角肌附著于肩胛岡的止點(diǎn)切開(kāi),并將三角肌向外側(cè)牽開(kāi),暴露岡下肌和小圓肌,鈍性分離二者之間的間隙以顯露肩胛頸、關(guān)節(jié)囊和肩胛體,進(jìn)一步剝離岡下肌可將整個(gè)肩胛骨體部良好暴露。對(duì)骨折端充分暴露后,采用重建鈦質(zhì)鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定,C型臂透視確定骨折端復(fù)位良好,內(nèi)固定物位置良好,然后沖洗創(chuàng)面,逐層縫合切口。2組均在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,使用時(shí)間24 h內(nèi),術(shù)后對(duì)患側(cè)上肢用三角巾懸吊制動(dòng),7 d后根據(jù)炎癥減輕情況進(jìn)行擺臂鍛煉,4周后行主動(dòng)功能鍛煉。
記錄患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;2組患者出院后繼續(xù)隨訪,定期進(jìn)行患側(cè)肩胛骨DR攝片復(fù)查,記錄骨折愈合時(shí)間;術(shù)后6個(gè)月參照美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各項(xiàng)功能評(píng)定,各項(xiàng)功能評(píng)分滿分之和為100分,以各項(xiàng)功能評(píng)分之和作為評(píng)價(jià)療效的依據(jù),評(píng)分大于等于80分為優(yōu),評(píng)分大于等于70分且小于79分為良,評(píng)分大于等于60分且小于69分為可,評(píng)分小于60分為差;對(duì)患肢疼痛、日?;顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力的評(píng)分與術(shù)前比較,對(duì)患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。
所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間、組內(nèi)比較采用方差分析和t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組手術(shù)時(shí)間為(109.6 ±21.4)min,對(duì)照組為(127.4 ±26.7)min,2組比較P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中出血量為(478.5 ±35.4)mL,對(duì)照組為(507.8 ±40.6)mL,2組比較P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月2組患者患側(cè)肢體疼痛、日?;顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分均較治療前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后觀察組患肢日常活動(dòng)和肌力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組愈合時(shí)間為(2.8 ±0.5)個(gè)月,對(duì)照組為(3.2 ±0.6)個(gè)月,2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
觀察組發(fā)生切口感染1例,經(jīng)換藥后痊愈,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙1例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%,對(duì)照組發(fā)生肌肉壞死2例,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙2例,神經(jīng)損傷1例,手術(shù)區(qū)巨大血腫1例,并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
近年來(lái),高能量損傷發(fā)生率增加,伴有明顯錯(cuò)位的復(fù)雜性肩胛骨骨折也明顯增多,對(duì)于這類骨折采用非手術(shù)治療往往會(huì)遺留肩部疼痛、穩(wěn)定性差、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥,對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。因此對(duì)于明顯錯(cuò)位的復(fù)雜性骨折,早期手術(shù)切開(kāi)清除斷端淤血,并對(duì)錯(cuò)位的骨折端進(jìn)行良好的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)盂與肩胛體的關(guān)系和肩胛骨與胸壁的關(guān)系,有利于早期功能鍛煉并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[6],還可有效減少周圍軟組織的粘連,減輕肩部疼痛癥狀和功能障礙。
肩胛骨骨折多發(fā)于頸部、體部和盂窩,而手術(shù)入路也有前方、后方和后上部等多種方式,臨床應(yīng)用最為廣泛的是后方入路,傳統(tǒng)Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路是后方入路的主要方式。Judet入路的優(yōu)點(diǎn)是視野開(kāi)闊。Gauger等[7]認(rèn)為Judet入路對(duì)肩胛骨體部骨折有較好的療效,筆者認(rèn)為Judet入路雖然手術(shù)野開(kāi)闊,但同時(shí)也存在著切口長(zhǎng)、剝離范圍廣、軟組織損傷大等缺點(diǎn)[8],特別是在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí),往往需要將岡下肌剝離,加之肩胛骨骨折多損傷肩胛上血管,容易使岡下肌血液供應(yīng)不足而發(fā)生壞死。另外,傳統(tǒng)Judet入路增加了肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)暴露后損傷的機(jī)會(huì),同時(shí)該術(shù)式不利于對(duì)肩胛盂后部的顯露。本組資料中對(duì)照組采用傳統(tǒng)Judet入路,出現(xiàn)肌肉壞死2例,神經(jīng)損傷1例。
肩胛骨外側(cè)緣入路操作簡(jiǎn)便,顯露手術(shù)野的效果滿意,尤其對(duì)于肩胛頸和肩峰的基底部暴露充分,有利于良好的復(fù)位和內(nèi)固定物的置入,并且切口下方主要為三角肌、小圓肌、岡下肌等肌肉組織,并無(wú)較大的血管和重要的神經(jīng)走行,避免了對(duì)神經(jīng)和大血管的損傷。暴露骨折端時(shí),僅需切斷三角肌的部分肌纖維,從岡下肌和小圓肌之間進(jìn)入,該間隙也無(wú)重要的神經(jīng)和大血管通過(guò),因此該入路的安全性較好。同時(shí),該方法也不會(huì)對(duì)岡下肌的血液供應(yīng)造成影響,對(duì)于肩袖損傷程度也降到了最低,切斷的三角肌纖維只要在關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行縫合修復(fù),就不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的預(yù)后產(chǎn)生影響[9]。另外,肩胛骨形態(tài)不規(guī)則,體部和內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)較薄,如果植入內(nèi)固定物,容易出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘?shù)陌吾敩F(xiàn)象,而肩胛骨外側(cè)緣骨質(zhì)較厚,且均為密致骨,是整個(gè)肩胛骨的支撐柱,在外側(cè)緣植入內(nèi)固定鋼板和螺釘具有更好的穩(wěn)定性。外側(cè)緣的良好復(fù)位,可通過(guò)周圍附著的肌肉拉伸內(nèi)側(cè)緣,使其斷端復(fù)位,從而使所有復(fù)位的骨折斷端均能保持良好的穩(wěn)定性。而肩胛骨外側(cè)緣入路更有利于內(nèi)固定鋼板的置入。這主要是由于該入路方式減輕了組織剝離和損傷,減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,避免神經(jīng)損傷和大血管的損傷,同時(shí)良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù),減少了術(shù)后的并發(fā)癥。本文認(rèn)為,為了防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,在手術(shù)操作中一定要注意以下幾點(diǎn):①骨膜下剝離時(shí)切勿過(guò)度,避免術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生;②對(duì)于復(fù)雜骨折要先復(fù)位肩胛體的斷端,然后對(duì)肩胛頸和關(guān)節(jié)盂進(jìn)行手法復(fù)位;③對(duì)于骨質(zhì)菲薄部位的骨折,不宜強(qiáng)求復(fù)位;④內(nèi)固定時(shí)重建鋼板要進(jìn)行適宜的塑型,精確掌握鉆孔的深度;⑤內(nèi)固定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要適宜,過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響術(shù)后鍛煉;⑥關(guān)閉切口時(shí)一定要對(duì)各層嚴(yán)密縫合,防止術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展功能障礙。
綜上所述,肩胛骨外側(cè)緣入路在肩胛骨骨折治療中具有諸多優(yōu)勢(shì),可作為肩胛骨骨折手術(shù)治療的優(yōu)選方案。
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