郎冉冉，馮鶯，俞琦

(1.浙江中醫(yī)學(xué)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興中醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310007)

·綜述·

中藥外敷防治靜脈留置針致靜脈炎的研究進(jìn)展

郎冉冉1，馮鶯2，俞琦2

(1.浙江中醫(yī)學(xué)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興中醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310007)

靜脈留置針因其套管柔軟、能減少反復(fù)穿刺、方便間斷給藥等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床輸液治療。研究[1-2]顯示，80%行留置針靜脈輸液的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中靜脈炎是其最主要的并發(fā)癥。靜脈損傷不僅會(huì)增加患者的軀體痛苦、精神壓力與醫(yī)療費(fèi)用，影響用藥效果、延長住院時(shí)間，而且會(huì)增加護(hù)理工作量，降低工作效率。靜脈炎的發(fā)生直接影響留置針的留置時(shí)間。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床采用中藥制劑外敷防治靜脈炎的方法顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢，護(hù)理同仁對(duì)此做了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 靜脈炎定義與發(fā)生機(jī)制

1.1 定義 英國醫(yī)療研究協(xié)會(huì)(The British Medical Research Council)在1957年最早定義靜脈炎，將其描述為輸液治療后穿刺局部出現(xiàn)紅、腫及血管紅斑[3]。目前普遍認(rèn)為靜脈炎即血管內(nèi)膜炎癥，常表現(xiàn)為穿刺部位沿靜脈走向發(fā)生紅斑、腫脹、灼熱、可觸及靜脈條索及感覺疼痛等相關(guān)癥狀和體征，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。常用評(píng)價(jià)靜脈炎的方法:(1)美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)2011版標(biāo)準(zhǔn)[4]：將靜脈炎分為0～4級(jí)。(2)六度分型法[5]：日本學(xué)者把靜脈炎按癥狀及程度輕重分為6度，0度為僅穿刺點(diǎn)不適感，無其他異常；Ⅰ度為硬結(jié)，有壓痛，無血管痛；Ⅱ度為穿刺點(diǎn)壓痛、發(fā)紅，滴速與局部不適感相關(guān)；Ⅲ度為中等度不適，加快滴速可致血管痛，皮膚發(fā)紅5 cm左右；Ⅳ度為，明顯不適，皮膚發(fā)紅>5 cm；Ⅴ度為除Ⅳ度癥狀外，膿液產(chǎn)生。(3)四度分法[6]：國內(nèi)學(xué)者根據(jù)靜脈炎發(fā)生時(shí)間、癥狀將其分為4型，紅腫型、硬結(jié)型、壞死型、閉鎖型。

1.2 靜脈炎機(jī)制

1.2.1 中醫(yī)學(xué)理論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[7-8]，靜脈炎是因穿刺傷、留置導(dǎo)管刺激及局部脈絡(luò)血行不暢導(dǎo)致血淤阻滯而引起的局部變化。“不通則痛”，氣血運(yùn)行不暢、津液輸布受阻導(dǎo)致脹痛；淤血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部發(fā)熱；脈絡(luò)損傷，血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊(yùn)則局部發(fā)紅。其發(fā)生機(jī)制是氣血瘀滯，熱毒凝滯于血脈，使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢?！端貑枴け杂洝酚小氨栽谟诿}則血凝不流，血瘀則凝，凝則不通，不通則痛”?！肚Ы饌浼币健酚小皻庋鰷t痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”等。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸入高濃度、刺激性藥物、長期留置導(dǎo)管或輸液過程護(hù)理人員操作不規(guī)范會(huì)引起局部靜脈損傷與感染，也是造成靜脈炎的主要原因。留置針致靜脈炎的發(fā)生主要與機(jī)械刺激對(duì)血管壁的損傷和通過導(dǎo)管輸入藥物造成的刺激有關(guān)。

1.2.2.1 機(jī)械刺激對(duì)血管壁損傷 機(jī)械性刺激是留置針致靜脈炎發(fā)生的重要原因：留置針在穿刺置管時(shí)對(duì)血管產(chǎn)生機(jī)械性切割力(穿刺點(diǎn)近心端0.5 cm尤重)，且對(duì)血管而言為異物，穿刺時(shí)也會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性摩擦，此外留置期間留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞(vascular endothelial cell，VEC)，機(jī)械損傷使VEC變長、簇集和重排，并使促發(fā)凝血的內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)裸露；且留置針占據(jù)管腔容積，血流變慢，血流切變應(yīng)力發(fā)生改變，同時(shí)輸入的藥物在留置針套管末端對(duì)血液產(chǎn)生沖擊，形成渦流與湍流，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血栓一旦形成，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步加重血管損傷。因此，研究[9-12]認(rèn)為，靜脈留置針穿刺點(diǎn)近心端0.5 cm處和留置針末端對(duì)靜脈血管壁損傷最為嚴(yán)重。

1.2.2.2 藥物刺激對(duì)血管壁損傷 (1)藥液pH值 經(jīng)留置針靜脈輸入非生理pH值液體，是導(dǎo)致靜脈炎的重要因素。人體可承受的pH值范圍為7.35～7.45，過堿或過酸液體均影響內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能導(dǎo)致靜脈炎。研究[13-14]顯示，藥液pH值超出5～9的范圍，易致疼痛與靜脈損傷。(2)藥液滲透壓 滲透壓是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的另一重要因素。高滲藥物可使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、萎縮、壞死。內(nèi)膜受損，局部血小板凝聚，血栓形成并釋放前列腺素、組胺，靜脈通透性進(jìn)一步增強(qiáng)，導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤的炎性改變。等滲液滲透壓接近血漿時(shí)，靜脈炎發(fā)生率最低，低滲液與高滲藥液相比，靜脈炎性改變輕些[15-16]。(3)藥液性質(zhì) 藥液性質(zhì)是導(dǎo)致靜脈炎的又一因素，藥理作用不同的液體，靜脈炎發(fā)生機(jī)制不同?；熕幬?、廣譜抗生素類藥物等易導(dǎo)致臨床靜脈炎發(fā)生，上述藥物通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎性因子，進(jìn)一步引起靜脈炎；此外，抗生素類藥物可使細(xì)胞間黏附因子(ICAM-1)表達(dá)增加，白細(xì)胞聚集、黏附，激活炎癥反應(yīng)[17]。(4)藥液不溶物質(zhì) 藥液中不溶物質(zhì)的量與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)。不溶物質(zhì)隨著血液循環(huán)刺激靜脈內(nèi)壁，內(nèi)膜受損，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，進(jìn)一步誘發(fā)靜脈炎[18]。

2 靜脈炎與留置針留置時(shí)間關(guān)系

留置針致靜脈炎直接影響留置針的留置時(shí)間。目前國內(nèi)外對(duì)留置針的留置時(shí)間尚無明確、統(tǒng)一的規(guī)定，通常根據(jù)留置針生產(chǎn)商的推薦，使用3～5 d后進(jìn)行更換。國外研究[19]報(bào)道，2002年美國疾病控制預(yù)防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)建議每96 h定期更換導(dǎo)管及置管位置，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)96 h的留置時(shí)間內(nèi)有25%的留置導(dǎo)管沒有出現(xiàn)靜脈炎的征象。另有研究[20]認(rèn)為，定期更換留置針，不僅醫(yī)療費(fèi)用大，還會(huì)因再次置管而增加患者的疼痛，建議應(yīng)根據(jù)臨床指征進(jìn)行更換。Powell等[2]研究顯示，無癥狀性外周靜脈導(dǎo)管可以不按固定間隔時(shí)間移除，留置針留置時(shí)間可適當(dāng)延長。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在患者未發(fā)生靜脈炎的情況下，規(guī)定留置72 h后定期更換靜脈留置針。近年來國內(nèi)研究者也開始提出新的觀點(diǎn)。羅濟(jì)瓊[21]的研究表明，留置針留置6 d不會(huì)影響靜脈炎的發(fā)生率，而趙曉燕等[22]的研究表明，留置時(shí)間超過5 d，靜脈炎發(fā)生率即顯著升高。靜脈炎是影響留置時(shí)間的重要因素，在控制影響留置針留置時(shí)間因素的基礎(chǔ)上，將中藥外敷預(yù)防靜脈炎與留置時(shí)間相結(jié)合進(jìn)行觀察研究成為另一新的切入點(diǎn)，更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理。

3 中藥外敷防治留置針致靜脈炎效果

3.1 基礎(chǔ)研究 馮鶯等[23]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察三黃軟膏(大黃、黃芩、黃柏)外敷治療應(yīng)用留置針輸注長春瑞濱致兔耳靜脈炎的效果，在光鏡下通過觀察血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫、炎細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管擴(kuò)張、管壁增厚、管腔充血、周圍血管出血、纖維增生、血栓形成等組織病理學(xué)改變，證實(shí)三黃軟膏外敷能有效防治長春瑞濱致兔耳靜脈炎的發(fā)生，降低了靜脈炎的發(fā)生率，減輕了血管內(nèi)皮損傷程度，其防治效果甚至優(yōu)于喜療妥乳膏；劉涓等[24]觀察紅黃洗液預(yù)防留置針輸注甘露醇致靜脈損傷的效果，結(jié)果表明，采用留置針靜脈注射20%甘露醇對(duì)兔耳緣靜脈有不同程度的損傷，以針體前段更甚，用紅黃洗液涂抹局部預(yù)防效果優(yōu)于涂抹75%乙醇及液體加溫法。王青平等[25]認(rèn)為，由大黃、黃連、黃柏、黃芩、黃氏煎熬制成的“五黃湯”應(yīng)用于防治留置針致兔耳靜脈炎療效良好，經(jīng)病理組織證實(shí)可明顯改善炎癥細(xì)胞浸潤；張連榮等[26]用復(fù)方大黃膏外敷防治兔耳緣靜脈損傷，發(fā)現(xiàn)其可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)皮膚滲透作用，減輕靜脈損傷；王在英等[27]將復(fù)方地黃酊濕敷于兔耳緣靜脈炎發(fā)生處，治療后從肉眼和組織病理學(xué)方面觀察血管周圍出血及水腫、炎性細(xì)胞浸潤、血栓形成、血管壁增厚等方面的變化，證實(shí)復(fù)方地黃酊具有促進(jìn)損傷組織修復(fù)的作用，消除靜脈炎癥狀效果優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷；復(fù)方蟬衣湯由蟬衣、防風(fēng)、赤芍、紅花、當(dāng)歸、白茅根加少量薄菏油組成，桑麗清等[28]研究其對(duì)兔耳靜脈炎病理組織形態(tài)的影響，認(rèn)為蟬衣辛涼解表、祛內(nèi)外之風(fēng)，具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等藥理作用，還可顯著改善病態(tài)下血液流變學(xué)，使之恢復(fù)到正常水平；組織形態(tài)學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，蟬衣藥液能夠促進(jìn)輸液性靜脈炎受損血管內(nèi)皮的修復(fù)，改善局部血液循環(huán)。楊小紅等[29]探討紫草膏對(duì)靜脈炎防護(hù)作用，建立白兔耳緣靜脈損傷模型，實(shí)驗(yàn)組外涂紫草膏，對(duì)照組不處理，兩組在耳緣靜脈局部大體表現(xiàn)及病理指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為紫草膏能明顯減輕留置針對(duì)血管的損傷，保護(hù)血管，降低靜脈炎的發(fā)生率。

3.2 臨床研究 臨床通常采用單味中藥和中藥組方外敷防治靜脈炎，但單味中藥療效不如組方藥物全面。因此，國內(nèi)研究者更加側(cè)重于對(duì)中藥組方外敷防治靜脈炎的療效觀察。如意金黃散主要成分為大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草、天花粉等，全方藥物合用具有清熱燥濕、活血化瘀、行氣止痛、消腫散結(jié)和解毒之功效。林艷容[30]對(duì)如意金黃散外敷治療靜脈留置針并發(fā)靜脈炎的效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，治愈總有效率高達(dá)93.8%。有一項(xiàng)關(guān)于如意金黃散外敷治療靜脈炎療效的Meta分析，證明如意金黃散外敷的效果優(yōu)于傳統(tǒng)硫酸鎂濕敷[31-32]；白婕[33]探討了三黃洗劑外敷治療靜脈留置針致靜脈炎的療效，結(jié)果顯示；對(duì)照組用50%硫酸鎂注射液濕熱敷，試驗(yàn)組采用三黃洗劑外敷，結(jié)果表明試驗(yàn)組有效率為96.0%，對(duì)照組為72.0%，三黃洗劑治療靜脈留置針致靜脈炎療效較好，能降低毛細(xì)血管的通透性，控制體液外滲，具有很好的抗炎抗過敏作用。童蓉等[34]用牛黃解毒片碾粉加蜂蜜外敷留置針穿刺靜脈，取得較好效果，其主要成分牛黃清熱解毒、抗炎抗過敏，石膏能清熱瀉火、收斂生肌，雄黃可解毒消腫、抑制皮膚真菌，桔?？稍鰪?qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能、增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的殺菌能力，甘草具有清毒、補(bǔ)中益氣、減低和緩和藥物烈性的作用，多藥合用，效果良好。徐玉花等[7]將當(dāng)歸、紅花、血竭、川牛膝、玄參和冰片溶于乙醇制成六味醇，于輸液結(jié)束30 min后用無菌棉簽蘸取藥液在注射部位沿靜脈走向涂擦，2～3次/d，觀察50例連續(xù)7 d以上輸液患者，無一例發(fā)生靜脈炎。陳本會(huì)等[35]的研究顯示，六合丹(由大黃、黃柏、薄荷葉、烏梅肉、陳小粉等)對(duì)靜脈炎進(jìn)行治療，具有療程短、見效快的優(yōu)點(diǎn)，能減輕患者痛苦，適用于各種靜脈炎，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)靜脈炎的治療效果尤為顯著，將4種藥物研細(xì)，然后加入陳小粉拌勻，最后加入蜂蜜和少許水調(diào)成糊狀備用，治療時(shí)將六合丹外敷于患處，效果較好。云南白藥由我國自主研制，具有止血愈創(chuàng)、祛瘀生新、解毒消腫、活血鎮(zhèn)痛作用。高傳英等[36]認(rèn)為，患者局部熱敷后，再將適量云南白藥與食醋調(diào)和外敷能夠防治靜脈炎。

3.3 中藥外敷防治靜脈炎與留置針留置時(shí)間的關(guān)系 有臨床研究者對(duì)中藥外敷防治靜脈炎與留置針留置時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行了探討。蔣斌等[37]對(duì)蘆薈預(yù)防靜脈損傷及延長留置針留置時(shí)間進(jìn)行探討，蘆薈組留置針留置時(shí)間≥5 d的22例(98.6%)，對(duì)照常規(guī)組≥5 d的9例(32.1%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；呂小芳等[38]探討清熱消腫膏外敷對(duì)靜脈留置針留置時(shí)間的影響，本方以芙蓉葉為主藥，配以黃柏、大黃、天花粉、白芷、厚樸、陳皮、甘草等加工制成膏劑，具有活血化瘀、清熱解毒功效，實(shí)驗(yàn)組在輸液完畢后，用清熱消腫膏外敷至次日，對(duì)照組常規(guī)輸液后封管，通過對(duì)兩組留置2～3 d和5～7 d的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出清熱消腫膏外敷可以延長留置針留置時(shí)間的結(jié)果；邵紅娟[39]探討了穿刺部位局部血管貼麝香壯骨膏對(duì)留置針留置時(shí)間的影響，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組留置時(shí)間>5 d的有效率為71.8%，分析原因可能是麝香壯骨膏具有活血化瘀、鎮(zhèn)痛、消炎等功效，可使血管擴(kuò)張，減輕對(duì)局部血管壁的刺激。然而，臨床評(píng)價(jià)靜脈炎均通過肉眼觀察，主觀診斷標(biāo)準(zhǔn)使研究人員對(duì)靜脈炎癥狀、體征嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)存在差異，而有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[40]指出，光鏡下觀察留置針致血管損傷程度與安全留置時(shí)間，當(dāng)局部能觀察到靜脈炎而拔出留置針時(shí)，血管實(shí)際上已發(fā)生嚴(yán)重的病理性損害，但臨床尚未有血管內(nèi)皮炎癥的客觀評(píng)價(jià)工具。準(zhǔn)確把握靜脈留置針安全留置時(shí)間，成為防治靜脈炎的關(guān)鍵。

值得重視的是，所見報(bào)道的外敷中藥均為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥或只做實(shí)驗(yàn)觀察，缺乏在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上的臨床研究；且臨床缺乏客觀評(píng)價(jià)留置針致靜脈炎的工具及正確評(píng)價(jià)中藥外敷防治靜脈炎效果與安全留置時(shí)間的客觀依據(jù)。以上問題是留置針?biāo)蚂o脈炎研究的新關(guān)注點(diǎn)，也是值得進(jìn)一步深入探討的問題。

中藥外敷；靜脈留置針；靜脈炎；留置時(shí)間

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(本文編輯：沈園園)

2013-07-20

2014-02-26

郎冉冉，碩士在讀，護(hù)士，從事臨床和中醫(yī)護(hù)理研究

馮鶯，E-mail: 984632601@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.010

R543.6

A

1008-9993(2014)11-0035-04