(重慶西南鋁醫(yī)院外一科,重慶 401326)

以往對(duì)于伴有膽管損傷的閉合性肝外傷常以手術(shù)治療為主，經(jīng)皮腹腔穿刺引流的廣泛應(yīng)用提高了閉合性肝外傷保守治療的治愈率。2008～2010年我科應(yīng)用經(jīng)皮腹腔穿刺引流治愈6例肝外傷性膽漏患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者6例，其中男4例，女2例，年齡20～48歲。致傷原因：車禍傷5例，毆打傷1例。1例合并脾包膜下血腫，1例腎挫傷，2例肋骨骨折，均無嚴(yán)重合并傷。5例在傷后2 h入院，1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1個(gè)月后轉(zhuǎn)入我院。本組患者均有右季肋外傷史，不同程度上腹部疼痛、腹脹。查體：右側(cè)腹部壓痛明顯伴有肌緊張，6例穿刺均抽出不凝混有膽汁樣血液。CT及B超提示肝周及盆腔積液。按照美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)化分類：肝被膜撕裂深度1～3 cm，3例長(zhǎng)度小于10 cm伴活動(dòng)性出血，2例肝裂傷深度大于3 cm。

1.2 治療方法

患者入院后均予以心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，無休克表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積正常，急診經(jīng)B超引導(dǎo)下，局部麻醉，分別于右上腹部肋緣下鎖骨中線及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置管，從2處引出血性膽汁樣液體。

2 結(jié)果

5例穿刺術(shù)后3 d，引流液逐漸減少，1～2周引流管無引流液，夾管無癥狀，復(fù)查CT及B超腹腔無積液后拔管。1例穿刺引流1周出現(xiàn)上腹部脹痛，伴高熱，復(fù)查腹部CT腹盆腔多處包裹積液，在B超定位下分別于腹腔積液處穿刺置管，引出大量黃褐色膽汁樣液體，同時(shí)放置鼻膽管引流，穿刺術(shù)后5 d引流液逐漸減少，開始閉管，第7天復(fù)查B超及CT局部無積液后拔管。2周后拔除鼻膽管引流管，本院6例肝外傷膽漏患者經(jīng)腹腔穿刺引流治療均痊愈出院。

3 討論

對(duì)于肝外傷，過去往往認(rèn)為手術(shù)是處理肝外傷的首選措施，但術(shù)中常發(fā)現(xiàn)部分患者肝損傷程度并無手術(shù)必要[1]。對(duì)于肝外傷同時(shí)伴有膽漏又較單純性肝外傷處理更加棘手，如果膽漏未及時(shí)處理或未在腹腔包裹，可導(dǎo)致全腹膜炎、全身感染中毒癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克，隨著影像診斷、監(jiān)護(hù)、微創(chuàng)介入技術(shù)的迅速發(fā)展，以及控制損傷概念的提出，肝外傷的診治理念發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化[2]。因此部分肝外傷膽漏患者也并無手術(shù)必要，Christmas等[3]認(rèn)為80%～90%的肝外傷可經(jīng)非手術(shù)治愈。

有學(xué)者提出對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)肝臟損傷且生命體征穩(wěn)定的患者可以使用非手術(shù)治療或血管介入治療[4]。因此筆者結(jié)合對(duì)數(shù)例患者的處理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其穿刺指征：①中青年患者無其它臟器嚴(yán)重合并傷，無心、肺、糖尿病等伴發(fā)疾病，我院處理的6例患者年齡均為中青年，身體狀況良好，無其他較重伴發(fā)傷，允許患者采取保守治療，另外無心肺疾病及糖尿病，因此在治療過程中降低了發(fā)生心肺功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，且避免了加重感染中毒癥狀。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是采取保守治療必須條件。③以Ⅰ、Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)肝外傷為首選，從我院這6例患者的處理可看出Ⅲ級(jí)以下肝損傷發(fā)生較大血管及膽管損傷可能性較小。因此采取保守治療的成功率更高。④Ⅲ級(jí)以上肝管損傷引起的膽漏且膽汁及腹膜炎體征局限，無感染中毒癥狀。部分患者如果引流液無減少可放置鼻膽管引流減輕膽道壓力；對(duì)于較小膽管損傷引起的膽漏通過穿刺引流及放置鼻膽管引流基本可以治愈。其操作簡(jiǎn)便，可以同時(shí)多根引流，也可以及時(shí)調(diào)整位置、深度、角度，減少膽汁積聚，防止嚴(yán)重腹腔感染[5]。5例患者入院后均及時(shí)穿刺放置引流避免腹腔膽汁集聚、腹膜炎的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)入這例患者由于膽漏時(shí)間長(zhǎng)，腹腔多處膽汁集聚，于是采取多處、分次穿刺放置引流管直至閉管，同時(shí)為了使膽漏減少還需要安置鼻膽管引流減壓，治療效果較顯著。因此發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)并不是絕對(duì)的禁忌證，只要漏膽在腹腔有包裹，無較重感染中毒癥狀，對(duì)腹腔內(nèi)膽汁包裹性積液或肝內(nèi)“膽脂瘤”可行經(jīng)皮穿刺引流[6]。但對(duì)較大膽管損傷，通過保守治療，漏膽仍未局限及減少，在非手術(shù)治療期間出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查，對(duì)持續(xù)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者須在密切監(jiān)測(cè)的同時(shí)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備[7]。

對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇的肝外傷進(jìn)行非手術(shù)治療，可大大減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免患者受到手術(shù)創(chuàng)傷的二次打擊，在臨床上有著積極的意義[1]。因此筆者認(rèn)為經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療肝外傷膽漏優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、方便且價(jià)格便宜，不需要高技術(shù)條件及設(shè)備，可在床旁超聲引導(dǎo)下多次、多處穿刺引流，避免腹膜炎、感染中毒癥狀的出現(xiàn)，縮短治療時(shí)間、降低治療費(fèi)用，因此只要嚴(yán)格選擇患者，此方法在基層醫(yī)院是值得嘗試的。

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