薛韻，張朵，賈靜，劉艷，鐘國成

(解放軍第452醫(yī)院 血液腫瘤科，四川 成都 610021)

自體骨髓干細胞移植治療白塞病患者一例的護理

薛韻，張朵，賈靜，劉艷，鐘國成

(解放軍第452醫(yī)院 血液腫瘤科，四川 成都 610021)

目的探討自體骨髓干細胞移植治療白塞病的護理方法。方法回顧性分析2010年解放軍第452醫(yī)院收治的1例自體骨髓干細胞移植治療白塞病患者的臨床資料。結(jié)果患者治療護理效果好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論全方位的身心關(guān)懷和護理有利于保障自體骨髓干細胞移植治療白塞病患者的效果，促進患者康復。

白塞?。蛔泽w干細胞移植；護理

白塞病(behcetdisease)是一種原因不明、以細小血管炎為病理基礎的慢性、進行性、復發(fā)性、多系統(tǒng)損害的慢性疾病，以口腔、眼炎、外陰潰瘍等皮膚黏膜損害為臨床特征，常伴有心血管、中樞神經(jīng)、消化道及關(guān)節(jié)等全身性多系統(tǒng)損害。其病因主要與感染、遺傳因素、微量元素異常、免疫功能異常等有關(guān)，被認為是一種自身免疫性疾病。由于缺乏有效的治療方法，患者容易出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷，并預后不良，常需終身使用免疫抑制藥物，生活質(zhì)量低下[1]。目前，自體骨髓干細胞移植作為新型的治療手段能克服白塞病常規(guī)治療的諸多缺陷，具有良好的應用前景，成為近年來白塞病治療中十分活躍的研究領域。2010年，我科采用自體骨髓干細胞移植治療白塞病患者一例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 患者，男性，39歲，軍人，于2002年出現(xiàn)反復口腔、會陰潰瘍以及全身多發(fā)皮膚毛囊炎，被確診為白塞病?；颊唛L期口服醋酸潑尼松治療，于2005年出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，頭暈，頭痛，吞咽困難及構(gòu)音障礙。行顱腦核磁共振檢查提示：腦橋梗死。予以激素抗炎、活血化瘀等對癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，之后長期口服醋酸潑尼松、白芍總苷。2010年8月，患者出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左下肢疼痛，腫脹明顯，行走困難。血管彩超提示：左側(cè)下肢股淺靜脈下段血栓形成。給予患者尿激酶溶栓、華法林片抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，之后患者反復出現(xiàn)左側(cè)下肢血栓，常規(guī)藥物及對癥治療的效果逐漸下降。為有效控制患者病情進展，在詳細告知患者病情及治療方案的基礎上，經(jīng)患者簽字同意，于2010年5月17、18日實施自體骨髓干細胞移植治療。

1.2 治療方法 (1)患者骨髓干細胞的采集：分別于2010年4月27日、5月6日兩次行骨髓采集，共采集骨髓血約1600 ml，獲得骨髓干細胞約346 ml，采集過程順利。所收集的干細胞送臍血干細胞中心凍存。4月27日采集的干細胞中有核細胞總數(shù)121.41×108個，MNC(單個核細胞)1.58×108/kg；流式細胞檢查提示：淋巴細胞亞群CD34+細胞0.25×106/kg。5月6日采集干細胞中有核細胞總數(shù)75.4×108個，MNC 0.98×108/kg；流式細胞檢查提示：CD34+細胞0.25×106/kg。(2)預處理方案：患者化療進入層流室后第2天進行化療預處理，方案：CY(環(huán)磷酰胺) 3.6 g(移植前第5天至第3天)，F(xiàn)LU(氟達拉濱) 50 mg(移植前第5天至第3天)，ATG(抗人T細胞兔免疫球蛋白) 100 mg(移植前第4天至第2天)，同時予以美安及碳酸氫鈉堿化尿液，呋塞米利尿。予以還原型谷胱甘肽等保肝對癥支持治療。(3)干細胞移植：2010年5月17、18日患者回輸液氮復蘇后自體骨髓干細胞，進行自體骨髓移植，輸入過程中出現(xiàn)一過性濃茶色尿，經(jīng)利尿處理，尿色恢復正常。

1.3 結(jié)果 移植后3 d進入骨髓衰竭期，WBC(白細胞)0.61×109/L；RBC(紅細胞)3.35×1012/L；HB(血紅蛋白)92 g/L；PLT(血小板)148×109/L；N(中性粒細胞)59.6；L(淋巴細胞)34.2。予以重組人粒細胞集落刺激因子150 g皮下注射2次/d；移植后7 d，血象逐漸恢復，WBC:3.91×109/L，RBC:3.91×1012/L， HB:92 g/L，PLT:196×109/L，N:70.9%，L:16.7%。患者粒細胞恢復穩(wěn)定，無明顯感染和出血傾向。現(xiàn)右下肢無明顯震顫，“跛行”癥狀較前好轉(zhuǎn)，思維清晰、言語流利，口腔黏膜未見明顯潰瘍。

2 移植期護理

2.1 基礎護理

2.1.1 口腔護理 整個移植期口腔護理極為重要，因口腔致病菌最多，所以對口腔的護理需要特別細致[2]?；颊咴缤碛密浢浪⒕徛⒀?，并使用配制的甲硝唑、制霉菌素漱口液交替漱口。每餐前后堅持漱口，其余時間根據(jù)患者情況反復多次漱口。若患者出現(xiàn)口腔白斑、潰瘍需立即報告醫(yī)生，及時處理，并取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整漱口液，控制癥狀。移植后白細胞恢復期時間，患者口腔白斑、潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.2 飲食護理 預處理及整個移植期食物以清淡為宜，少量多餐，品種多樣，給予高熱量、高蛋白和高維生素的易消化無渣流質(zhì)飲食；避免辛辣刺激性的食物，以減少對口腔黏膜的刺激。治療期間患者未發(fā)生腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。

2.1.3 活動 預處理前囑患者可在病室內(nèi)輕度活動，由于患者長期左下肢血栓，囑其嚴格控制活動量。預處理期間囑患者盡量臥床休息，下床時活動宜緩慢。

2.1.4 生活護理 每周用專用指甲剪剪指甲2次，使用專用刮胡刀按時刮胡須，以減少不良因素的刺激。保持床位的清潔整齊。

2.1.5 疼痛護理 患者疼痛主要由口腔潰瘍引起，給予生理鹽水500 ml +利多卡因10 mg的混合液含漱,以減輕疼痛。

2.2 預防感染

2.2.1 皮膚護理 每日早晚用0.05%的聚維酮碘行全身擦浴，擦洗時注意觀察皮膚情況，有無出血點及潰損等。白塞病的患者可導致血管炎，使皮膚黏膜受損，因此皮膚的護理較為重要。皮膚損害包括膿皰疹、毛囊炎、癤腫、多形紅斑、水皰、蜂窩織炎樣病變、糠疹樣苔蘚、結(jié)節(jié)性紅斑及皮膚針刺反應等，如有出血點立即報告醫(yī)生。勤換內(nèi)褲及病員服，保持皮膚清潔。勤換床單被套，減少渣屑對皮膚的刺激?；颊咔谙丛瑁趽Q衣服，保持皮膚清潔。局部皮膚損傷可熱敷或外敷藥物，以促進炎癥消散吸收，切忌擠壓。皮膚破潰時，按外科無菌傷口處理,油紗布局部引流，每日換藥1次。避免同時多點穿刺，以降低針刺反應。切勿用手撓抓，保持皮膚的完整性。

2.2.2 肛周護理 白塞病以口腔、眼炎、外陰潰瘍等皮膚黏膜損害為臨床特征，每日用0.05%的聚維酮碘肛周坐浴，每次便后清洗后用0.5%的聚維酮碘涂擦肛周，并口服腸道消炎藥氟派酸膠囊50 mg,2次/d。每晚行痔瘡檸栓1粒肛門給藥，保持大便通暢預防肛周膿腫。詢問患者肛周局部有無異常感覺，每日觀察肛周皮膚顏色變化及觸壓有無疼痛，有異常即時報告醫(yī)生?；颊咧委熎陂g未發(fā)生肛周感染。

2.2.3 眼部護理 有70%～90%的白塞病患者會出現(xiàn)眼部病變，其中95%為雙側(cè)，最常見的眼部病變?yōu)楹缒そ逘铙w炎。治療期間該患者出現(xiàn)單側(cè)虹膜睫狀體炎，囑其避免強光刺激，避免久看電視。紫外線病房消毒時注意保護患者雙眼，使用專用毛巾保持眼部清潔，每日用洛美沙星滴眼液滴眼3次，患者眼部癥狀很快緩解。

2.2.4 口腔潰瘍護理 潰瘍好發(fā)于舌黏膜、頰黏膜、舌系帶，少數(shù)見咽后壁。潰瘍一般為圓形或卵圓形,邊緣清,底部有白色或黃色假膜,愈合后不留瘢痕。給予患者口腔護理,2次/d。餐后用生理鹽水或漱口液漱口，破潰處涂以口腔潰瘍涂劑以利于潰瘍愈合。堅持使用漱口液漱口，預防感染。

2.2.5 飲食護理 所有送進層流病房的食物保持無菌，紫外線消毒30 min后，微波爐加熱方可食用。盡量送無皮的瓜果，以減少對患者口腔及腸道的刺激。

2.2.6 病房消毒 保持病室清潔。每日用1000 mg/L含氯制劑液擦洗2次，包括屋頂、墻面、室內(nèi)擺設、地面；紫外線消毒，2次/d，60 min/次。醫(yī)護人員進入無菌區(qū)均須按照層流無菌病區(qū)的無菌規(guī)則進行操作，患者白細胞降低期更應注意。

2.3 化療藥物使用的護理 預處理期間，因使用大劑量的環(huán)磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。應給予美司那0.4 g于預處理前0、4、8 h靜脈推注，避免出血性膀胱炎的發(fā)生。鼓勵患者多飲水，定時排尿并遵醫(yī)囑給予大劑量液體水化、碳酸氫鈉堿化尿液，利尿劑定時利尿，仔細記錄尿量、尿色，為治療提供依據(jù)[3]。鼓勵患者以低脂、高蛋白易消化飲食為主，以減輕對胃腸道的刺激。

2.4 心理護理 患者患病后心理壓力較大，在層流室內(nèi)接受治療期間，會出現(xiàn)情緒低落，孤獨感強烈。由于患者住的是單間病房，一切生活護理都由護士協(xié)助完成，患者會產(chǎn)生不方便感或?qū)σ浦伯a(chǎn)生恐懼心理[4]。為減輕患者的心理顧慮，醫(yī)護人員應多與其交流?；颊哌M入層流室后，護士應首先向其介紹層流室的環(huán)境、規(guī)章制度、生活流程，幫助患者盡快適應；同時，醫(yī)護人員并要了解患者具體的治療過程和基本情況，以取得患者的信任，對患者提出的疑問作出回復，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在與患者溝通不暢的情況下，主動與其交流，提出一些患者感興趣的話題后逐步轉(zhuǎn)移到主題。醫(yī)護懇切的語言暗示可以有效地提高患者的信心，使其在病痛之下展現(xiàn)希望的笑容[5]。給患者足夠的發(fā)揮空間，除了疾病治療知識外，對患者熟悉領域的知識向患者請教、提問，讓患者保持良好的精神狀態(tài)，讓其認識到自我的價值。同時要求家屬經(jīng)常通過探視、電話等方式多與患者進行交流和安慰。

2.5 中心靜脈置管護理 為使藥物快速安全地進入血管內(nèi)，層流室患者須進行中心靜脈置管術(shù)，多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈。雖然中心靜脈置管安全方便，但也是引起感染的重要原因，所以置管護理尤為重要。護理人員在進行導管護理時，雙手須嚴格消毒，每日穿刺點用聚維酮碘消毒后覆蓋無菌紗布，每日更換紗布時注意觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等炎性反應?；颊弑旧泶嬖谘?，不排除再次引起血栓的可能，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉皮下注射預防血栓。若導管堵塞，需查明原因及時予以解決。如是血凝塊堵塞可用尿激酶稀釋液2～5 ml(5000 U/ml)沖洗管道，可反復沖洗直至溶解，血凝塊溶解后回抽，注入生理鹽水。輸液結(jié)束時，將肝素鈉稀釋液(125 U/ml)10 ml經(jīng)肝素帽注入導管，每周更換肝素帽。

2.6 出院指導 患者出院后注意生活規(guī)律，調(diào)理飲食；注意口腔及全身衛(wèi)生；定期檢測血常規(guī)、凝血常規(guī)；繼續(xù)口服醋酸潑尼松治療，不可自行停藥；門診隨訪。

3 小結(jié)

白塞病又稱白塞綜合征(behcet syndrome)，或眼-口-生殖器綜合征(ocular-oral-genital syndrome)。白塞病與復發(fā)性口腔潰瘍關(guān)系密切，90%～100%的患者均會發(fā)生復發(fā)性口瘡，不僅侵犯眼、口及生殖器，還可引起使全身多個系統(tǒng)受累的血管炎性疾病，只不過各系統(tǒng)及器官病損發(fā)生的時間先后不同，其病因與感染、遺傳因素、微量元素鋅、硒缺乏、免疫異常相關(guān)。目前治療方法主要為全身應用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑等，但效果均不理想，且藥物對機體損傷較大，并發(fā)癥多[6]。通過大劑量化療摧毀患者非正常免疫環(huán)境，利用自體骨髓干細胞移植重建正常免疫功能，可能成為該病的有效治療策略之一。白塞病累及眼、口腔、生殖器及全身皮膚，易形成潰瘍，導致感染，因此，白塞病患者的護理工作較為繁重。自體骨髓干細胞移植對感染預防要求高，甚至一定程度上干細胞移植的效果取決于預防感染的護理工作是否有效。因此，自體骨髓干細胞移植治療白塞病的護理具有很強的特殊性，特別是眼部及肛周的護理尤為重要。本患者通過精心護理，嚴格執(zhí)行無菌操作與消毒隔離制度，在整個移植期未出現(xiàn)感染與出血傾向。本例患者病史較長，既往有白塞病三聯(lián)征、腦干局灶腦梗死及下肢深靜脈血栓病史，自2009年以來長期住院治療，不能正常上班，生活態(tài)度消極，生活質(zhì)量差；同時，該患者長期依賴激素、免疫抑制劑等治療，效果不佳，且長期使用激素、免疫抑制劑會導致骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染。我科采用大劑量CTX、福達拉濱、抗胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)進行預處理后給予自體骨髓移植，治療前CD4+:17.8,CD8+:34.4,CD4+/CD8=0.52，隨訪9個多月，復查CD4+：51.62，CD8+：14.75，CD4+/CD8+=0.29。目前，醋酸潑尼松減至5 mg/d、華法林2.5 mg/ d。2011年4月20日復查彩超：左下肢股淺靜脈無血栓形成，腘靜脈血栓再通70%，腓靜脈再通50%，患者自訴雙眼視力好轉(zhuǎn)，思維反應、講話速度及跛行癥狀較前改善，臨床癥狀得到明顯改善，隨訪期間未再住院治療，基本能夠正常上班，生活質(zhì)量提高，治療效果良好。

白塞病的自體骨髓干細胞移植治療通過清除異常的淋巴細胞，植入正常的干細胞來重建機體免疫系統(tǒng)。故自體骨髓干細胞移植是治療白塞病的發(fā)展方向，而專業(yè)細致的護理工作是移植治療成功的關(guān)鍵保障[7]。骨髓干細胞移植治療過程中，需要一絲不茍的護理，只有給予患者生理與心理完善的護理，才能使白塞病患者重新樹立增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，也才能最大限度地發(fā)揮骨髓干細胞移植治療的效果，促進患者更好的康復[8]。

[1] 孫永梅.23例白塞病綜合征患者的癥狀觀察與護理[J].護理實踐與研究,2010,7(6):62-63.

[2] 孫彥芳.自體造血干細胞移植后的護理[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(11):1641.

[3] 張農(nóng)惠,簡黎,黃桂英,等.造血干細胞移植中出血性膀胱炎的防治及護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(1):66-67.

[4] 王安靜.腎移植術(shù)后抗胸腺細胞球蛋白的觀察護理[J].實用護理雜志,2000,16(40):20-21.

[5] 何雙麗.自體外周造血干細胞移植患者的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(1):58-59.

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[7] 賈春燕,梁雪,孫愛,等.造血干細胞移植治療惡性血液病的全程護理體會[J].西部醫(yī)學,2010,22(7):1344-1345.

[8] 祝雄偉,許驍瑋,章凌紅.健康教育在白塞病患者治療護理中應用[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(12):246-247.

(本文編輯：沈園園)

2013-07-20

2014-02-26

薛韻，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.016

R473.5

A

1008-9993(2014)11-0053-03