歐 平，鄧曉洪，鄭 軍，王元中，陳高亮（重慶市中山醫(yī)院泌尿外科 400013）

近年來后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石方面的優(yōu)勢(shì)逐漸被認(rèn)可，已經(jīng)逐步取代開放手術(shù)并成為重要的微創(chuàng)治療方法［1］。但在初始開展階段，在后腹腔鏡環(huán)境下如何安全、高效地完成手術(shù)，對(duì)于初學(xué)者很具有挑戰(zhàn)性。作者在開展該術(shù)式的過程中，對(duì)術(shù)中結(jié)石的準(zhǔn)確定位、取石后雙J管的放置、輸尿管切口的縫合等方面作了積極的探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。2009年3月至2013年8月，作者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療33例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年3月至2013年8月術(shù)前確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石并行RLU治療的33例患者，其中男21例，女12例；年齡22～69歲，平均43歲。所有患者均符合復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，左側(cè)19例，右側(cè)14例。病程2個(gè)月至2年。其中13例曾有腎絞痛發(fā)作病史。所有患者術(shù)前均接受泌尿系B超和腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）檢查，以及血、尿常規(guī)，肝、腎功能，尿培養(yǎng)等基本檢查，7例行泌尿系CT成像（CTU）檢查。結(jié)石直徑10～22mm，平均14．6mm。所有輸尿管結(jié)石的同側(cè)均伴有不同程度的腎積水，其中輕度積水11例，中、重度積水22例，7例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，2例行輸尿管鏡取石術(shù)失敗，其余24例均直接選擇行RLU手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)中均采用全身麻醉，常規(guī)留置尿管并注入美藍(lán)4mL后夾閉。根據(jù)術(shù)前在臍部以金屬字標(biāo)記所攝X線片，通過結(jié)石在體表投射區(qū)域大致確定其位置，按照張旭等［3］所述方法建立腹膜后腔和放置套管。自髂嵴上套管置入腹腔鏡，充氣維持氣腹壓力12～15mm Hg，清理腹膜外脂肪，在腎下極背側(cè)，沿腰大肌表面向深部游離，找到輸尿管后，在局部膨隆處試夾時(shí)有硬物感可確定為結(jié)石。以無損傷鉗夾住結(jié)石近端輸尿管防止結(jié)石上移，用腔內(nèi)尖刀片縱行切開輸尿管壁，切口由結(jié)石中部向上約1．0～1．5cm，以分離鉗游離松動(dòng)結(jié)石后完整取出。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)合并輸尿管息肉，充分暴露輸尿管切口，以組織剪平輸尿管腔剪除息肉，并調(diào)低能量電灼出血點(diǎn)止血。以硬膜外導(dǎo)管作內(nèi)支架，向遠(yuǎn)端經(jīng)輸尿管切口置入F6雙J管至膀胱后，拔出硬膜外導(dǎo)管，向上移動(dòng)雙J管并插至腎盂。以4－0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，腹膜后引流管由髂嵴上切口引出，拔出套管，縫合切口。

2 結(jié) 果

33例手術(shù)全部獲得成功，均一次性完整取出結(jié)石，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例患者同時(shí)伴有輸尿管息肉，一并切除，術(shù)后病理報(bào)告均證實(shí)為輸尿管炎性息肉。手術(shù)時(shí)間60～150min，平均90．6min，術(shù)中出血22～52mL，平均32mL。術(shù)后無大出血、漏尿、腹膜炎、腸梗阻、尿源性敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。腹膜后腔引流管于2～4d后拔出，術(shù)后住院時(shí)間為4～7d，平均5．3d。術(shù)后留置雙J管4～6周。術(shù)后3月復(fù)查B超示同側(cè)腎積水消失或較術(shù)前明顯減輕，所有患者均獲得隨訪，隨訪3～27個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)或輸尿管切口縫合處狹窄發(fā)生。

3 討 論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率高、危害大，嚴(yán)重威脅人民群眾的身體健康。目前通過EWSL、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）及微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL），可以處理大部分輸尿管結(jié)石，但對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石尤其是離腎盂較遠(yuǎn)的結(jié)石處理仍感棘手。孫穎浩等［2］將符合以下2項(xiàng)以上的輸尿管結(jié)石定義為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石：（1）結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間大于8周，最大徑大于0．8cm；（2）結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管息肉形成；（3）IVU造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離大于或等于3．0cm；（4）結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄。復(fù)雜性輸尿管結(jié)石因?yàn)榍额D時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石大，往往被輸尿管息肉包裹，故ESWL成功率低。而采用URL治療又因?yàn)榻Y(jié)石位置過高，如果伴有輸尿管息肉、狹窄、扭曲可導(dǎo)致進(jìn)鏡困難而使輸尿管鏡達(dá)不到結(jié)石位置，或即使到達(dá)結(jié)石部位，由于近端輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石和碎石在碎石過程中很容易被推入腎盂內(nèi)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。MPCNL術(shù)通過微穿刺建立皮腎通道及以輸尿管鏡代替腎鏡等措施，用于處理輸尿管上段結(jié)石，具有結(jié)石清除率高、可同時(shí)處理腎結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療輸尿管上段結(jié)石的重要方法之一。但是該手術(shù)操作需建立皮腎通道，有發(fā)生大出血及尿源性敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于結(jié)石距離腎盂較遠(yuǎn)、腎盂積水不明顯的輸尿管上段結(jié)石患者，由于穿刺角度受限，穿刺及入鏡困難，往往不容易成功，甚至有發(fā)生大出血、腎實(shí)質(zhì)撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

對(duì)于處理困難的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石以及ESWL、URL、MPCNL治療失敗的患者，過去往往需行開放手術(shù)取石。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，RLU治療輸尿管上段結(jié)石的有效性和安全性逐漸被廣泛認(rèn)可。與開放性手術(shù)相比，RLU除具有開放手術(shù)一次性取盡結(jié)石的效果外，還具有出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］。多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于堅(jiān)硬、較大和梗阻性結(jié)石，伴有輸尿管畸形或急性腎衰竭，以及既往行ESWL、URL或 MPCNL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)首選RLU［5－8］。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔與后腹腔兩種路徑，經(jīng)腹入路的優(yōu)勢(shì)是操作空間大、視野佳，可同時(shí)處理雙側(cè)病變。缺點(diǎn)則是術(shù)中容易造成腹腔污染，從而對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。經(jīng)后腹腔途徑雖然操作空間相對(duì)較小，但更符合泌尿外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣，分離組織少，顯露輸尿管更容易。由于腹膜的隔離，術(shù)后即使有漏尿也不易發(fā)生腹膜炎或腸粘連等并發(fā)癥［9－10］。因此本組病例作者均選擇經(jīng)后腹腔途徑。RLU術(shù)中為提高手術(shù)效率，需快速、準(zhǔn)確地尋找結(jié)石段輸尿管并固定結(jié)石。為此必須了解腹膜后間隙的解剖學(xué)特點(diǎn)。王杭等［11］提出，腰大肌是后腹膜間隙重要的解剖學(xué)標(biāo)志，并且指出腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣2cm左右，而輸尿管髂血管交界處距腰大肌外緣約3．5cm左右，這些數(shù)據(jù)對(duì)術(shù)中確定輸尿管的位置有幫助。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位，可術(shù)晨再次行KUB，臍部以金屬字標(biāo)記，通過結(jié)石在體表投射區(qū)域大致確定其位置。術(shù)中以腰大肌、腎臟下極和后腹膜返折線為標(biāo)志，逐層打開腎周筋膜，分離、顯露輸尿管，沿著擴(kuò)張的輸尿管向遠(yuǎn)端分離即可找到結(jié)石段輸尿管，結(jié)石嵌頓處的輸尿管一般局部膨隆，鉗夾時(shí)有硬物感。為防止結(jié)石移位，應(yīng)先以無損傷鉗鉗夾固定輸尿管再行分離?？傊灰g(shù)前定位準(zhǔn)確，術(shù)中根據(jù)解剖標(biāo)志仔細(xì)操作，多可迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

取石后輸尿管切口的縫合和雙J管的放置是RLU手術(shù)的難點(diǎn)，對(duì)提高手術(shù)效率，減少術(shù)后并發(fā)癥，取得良好手術(shù)效果有很大影響。輸尿管是否必須縫合目前尚有爭(zhēng)論，魏森鑫等［12］報(bào)道56例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，隨機(jī)分為兩組，分別采用縫合和不縫合輸尿管切口的方式，觀察顯示術(shù)后漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生兩組無明顯差異，認(rèn)為可不必縫合輸尿管切口，這樣可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的概率。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張盡可能的放置雙J管和縫合輸尿管切口，對(duì)減少漏尿等并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性有重要意義［13－15］。本組33例均放置雙J管并縫合輸尿管切口，均未發(fā)生漏尿及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。目前有多種雙J管置入的方法，作者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)靠近腎盂，且結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張較明顯的患者，直接將F6雙J管的遠(yuǎn)端內(nèi)置硬膜外導(dǎo)管作內(nèi)支架，由輸尿管切口先盡量向遠(yuǎn)端插入膀胱，至近端僅留2～3cm時(shí)，抽出硬膜外導(dǎo)管，如吸出尿液為藍(lán)色，可證實(shí)雙J管遠(yuǎn)端位于膀胱腔內(nèi)，然后向上移動(dòng)雙J管，由于近端輸尿管擴(kuò)張，多能夠順利插入腎盂。而對(duì)于離腎盂較遠(yuǎn)，且結(jié)石近端輸尿管積水不明顯的患者，如果雙J管近端不加內(nèi)襯，則難以向上插入腎盂。作者采用同時(shí)由雙J管的側(cè)孔向近端內(nèi)置1條10cm的硬膜外導(dǎo)管作為內(nèi)芯，能夠很順利地將雙J管近端插入腎盂，同時(shí)拔出內(nèi)襯的硬膜外導(dǎo)管。后腹腔鏡輸尿管鏡切開取石術(shù)對(duì)初學(xué)者的難點(diǎn)之一，是在后腹腔狹小的空間內(nèi)輸尿管切口的縫合和打結(jié)。在腹腔鏡操作不夠熟練時(shí)尤其困難，嚴(yán)重影響手術(shù)的效率。本組在早期的部分病例（19例）中以可吸收的生物夾鉗夾線結(jié)代替比較繁瑣的打結(jié)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。其方法是：以4－0可吸收線將輸尿管壁切口作間斷縫合，縫線盡量收緊，緊貼輸尿管壁以生物夾鉗夾縫線代替打結(jié)，剪斷線尾。在本組初期開展的19例患者中采用此方法，大大提高了手術(shù)速度，經(jīng)觀察均未出現(xiàn)線結(jié)松脫、漏尿等并發(fā)癥，取得了良好的效果。對(duì)初學(xué)者迅速掌握該手術(shù)方法，縮短學(xué)習(xí)曲線，在基層醫(yī)院開展十分有利?？晌丈飱A是由高分子可降解材料制成，對(duì)人體無毒無害，2個(gè)月可完全吸收。避免了鈦夾等非吸收材料對(duì)患者行腹部CT、MRI等檢查時(shí)，產(chǎn)生干擾和影響的弊端，并且目前價(jià)格已大大降低，在臨床中應(yīng)用漸趨廣泛。經(jīng)過多年的臨床驗(yàn)證，被認(rèn)為是對(duì)人體無損傷、安全、可靠的材料。

總之，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、一次性取石成功率高等優(yōu)點(diǎn)，通常不需聯(lián)合其他治療手段，是復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石比較理想的微創(chuàng)治療方法；可以代替開放手術(shù)，成為難以處理的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石或經(jīng)其他微創(chuàng)治療失敗患者的首選治療方法。

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