何 彬，杜云峰，但漢彬（重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院創(chuàng)傷外科 401331）

隨著社會的老齡化，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈逐年上升趨勢，在基層醫(yī)院中這類患者也在明顯增加。因老年患者常合并心肺等相關(guān)疾病，保守治療常常因嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致患者生活品質(zhì)明顯下降甚至死亡，因此手術(shù)治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為目前首選的治療方式［1］。針對此類骨折治療方式多樣，內(nèi)固定如動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等，另還可行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但無論是髓內(nèi)還是髓外固定，每一種治療方法都有其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證及禁忌證，沒有一種固定材料適用于所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本院結(jié)合自身設(shè)備及技術(shù)，對38例此類骨折采用股骨近端鎖定鋼板固定，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年3月至2012年4月本院收治的采用股骨近端鎖定接骨板治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折的患者38例，其中男16例，女22例；年齡64～92歲，平均77．9歲；左側(cè)18例，右側(cè)20例。受傷機制：車禍傷2例，摔傷36例。合并糖尿病者9例，合并高血壓病14例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者2例，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者3例，重度骨質(zhì)疏松3例，腎功能不全1例。按AO分類：A1型5例，A2型21例，A3型12例。

1．2 術(shù)前準備 所有病例術(shù)前均行心臟彩超、肺功能測定等檢查評價心肺功能，雙下肢血管彩超明確有無深靜脈血栓。術(shù)前緩慢補液擴容，至麻醉時靜脈補液達1 000mL，術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗菌藥物。其中30例在傷后48h內(nèi)行手術(shù)，5例因控制血壓、2例因控制血糖、1例因深靜脈血栓行下腔靜脈濾網(wǎng)術(shù)，手術(shù)延遲至傷后5d。

1．3 手術(shù)方式 采取腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位，患側(cè)臀下墊高。所有病例均取股骨近端外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子為起點，縱行向下行4～6cm切口，縱行切開髂脛束，并將股外側(cè)肌于大轉(zhuǎn)子下方起點處部分切斷，于后側(cè)縱行劈開，推開股外側(cè)肌，顯露粗隆間骨折斷端。術(shù)中在直視下通過手法牽引復(fù)位恢復(fù)股骨頸干角及前傾角并予克氏針臨時固定，進針位置應(yīng)不阻擋股骨近端外側(cè)鋼板放置。取股骨近端鎖定接骨板通過切口向遠端插入股骨外側(cè)，然后上鎖定套筒，分別鉆孔、測深、上螺釘，遠端通過小切口鉆孔、測深、上螺釘固定。術(shù)后修復(fù)股外側(cè)肌起點，常規(guī)于股骨外側(cè)安置一血漿引流管。

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物24h，術(shù)后5h開始以低分子肝素鈉抗凝，直至術(shù)后5d。術(shù)后48～72h內(nèi)拔出引流管，拔管指征為24h內(nèi)引流液低于50mL。術(shù)后第2天可于床上起坐，開始指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌等長收縮、屈髖、屈膝及伸屈踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。同時，雙下肢使用氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成，及CMP康復(fù)治療。術(shù)后3～5d疼痛緩解后即可鼓勵患者扶雙拐下地，患肢不負重行走。在明顯骨痂形成前，不建議患者負重。

1．5 療效判定標準 療效判定標準采用Harris髖關(guān)節(jié)評分評定術(shù)后療效［2］。優(yōu)：90～100分，癥狀消失，步態(tài)正常；良：80～90分，癥狀基本消失，輕度跛行；可：70～80分，髖關(guān)節(jié)不明疼痛需持拐行走；差：＜70分，髖關(guān)節(jié)疼痛顯著持續(xù)，無法行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為45～90min，術(shù)中出血量為100～450mL。38例術(shù)后均獲隨訪，隨訪5～28個月，骨折愈合時間為8～20周，平均12周，無髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物切出、螺釘退出或穿出。本組38例，術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)29例，良5例，可4例，優(yōu)良率89．5%。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年患者，在全身骨折中占3%～4%，是臨床常見的髖部骨折，大約占髖部骨折的35．7%［3］。主要特點表現(xiàn)為常合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)保守治療由于需牽引或石膏固定，并要求長時間臥床、制動常導(dǎo)致壓瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，加重或誘發(fā)原有的內(nèi)科疾病，導(dǎo)致死亡。為降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，改善后期生活質(zhì)量，目前國內(nèi)外多主張早期手術(shù)治療。其術(shù)前評價依據(jù)身體重要 器官的安全 標準［4－5］：（1）血 壓低于 160／90mm Hg；（2）空腹血糖小于10．0mmol／L；（3）尿量大于10mL／（kg·h），血尿素氮、肌酐在正常范圍內(nèi)；（4）轉(zhuǎn)氨酶不超過正常范圍的1倍；（5）屏氣試驗大于或等于30s，吹蠟距離大于50cm；（6）無嚴重心律失常；（7）3個月無心肌梗死發(fā)生，6個月內(nèi)無腦出血史或心功能衰竭；（8）術(shù)前生活能自理或能參加如散步、操持家務(wù)等輕微的體力勞動；（9）非偏癱肢體。

在內(nèi)固定物的選擇上主要要求有：操作簡單，固定可靠；手術(shù)創(chuàng)傷小，對周圍組織血運破壞少，對骨骼正常生理環(huán)境影響較??；能夠早期活動或負重，盡早恢復(fù)正常生活。目前主要有髓外及髓內(nèi)兩種內(nèi)固定裝置，如DHS、DCS、Gamma釘、PFN、PFNA等，在臨床應(yīng)用中都取得了良好的療效。但此類骨折患者大多骨質(zhì)疏松嚴重，且骨折多為不穩(wěn)定性骨折，常累及股骨大小轉(zhuǎn)子和內(nèi)側(cè)股骨距，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。采用內(nèi)固定治療的部分患者發(fā)生繼發(fā)骨折、內(nèi)固定物斷裂、螺釘松動滑脫、螺釘切割股骨頭頸、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。對于三級醫(yī)院而言，無論是換髖還是固定，可選擇面均較寬，即使術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥補救措施也較多；但對于廣大基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來言，可選擇面則會局限得多。作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，如何選擇一種穩(wěn)妥合理的內(nèi)固定方式、減少手術(shù)失敗率呢？

首先，DHS為普通鋼板，與股骨近端鎖定鋼板相比，最主要的生物學差別在于DHS須對鋼板下的骨骼加壓，依賴骨一鋼板界面的摩擦力來提供穩(wěn)定。其次，DHS針對外側(cè)壁薄弱骨折、粉碎性骨折、反粗隆骨折及明顯骨質(zhì)疏松患者時，使用有相對禁忌證，易出現(xiàn)螺釘切割或鋼板斷裂致手術(shù)失?。欢i定鋼板能為外側(cè)壁提供支撐，且能通過鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊進行固定，明顯增加骨折穩(wěn)定性，提高手術(shù)成功率。第三，DHS對拉力釘置入的位置要求較高，正位片需放置于股骨頸中下1／3近股骨距處，側(cè)位片應(yīng)位于股骨頸中后側(cè)，且釘尖需進至關(guān)節(jié)面下5～10mm，以增強把持力，減少螺絲釘切割風險。股骨近端解剖鋼板依股骨解剖形態(tài)而制，其關(guān)鍵是螺釘鋼板之間的成角固定關(guān)系，螺釘與鋼板鎖定為一體，扣鎖形成框架結(jié)構(gòu)，可有效地預(yù)防螺釘及鋼板的松動或脫出，這尤其適于骨質(zhì)疏松的病例［7－9］；多枚鎖定螺釘通過股骨頸固定近斷端，對股骨頭頸有更好的把持力，具有良好的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，減少了髖內(nèi)翻、股骨頭頸切割等并發(fā)癥的發(fā)生。在維持肢體的長度的同時，能可靠地控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬档土斯钦蹚?fù)位丟失的可能性，有效地防止骨折再次移位，內(nèi)固定效果可靠，術(shù)后可早期下床及進行功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵直，降低住院并發(fā)癥。提高生存質(zhì)量且鎖定板可固定點多，機動性大，對鋼板放置位置要求不高，術(shù)中可避免反復(fù)透視，即可達到牢固固定目的，顯著縮短手術(shù)時間。

髓內(nèi)固定則是目前治療股骨粗隆間骨折最熱門的固定方式。除對于股骨髓腔狹小、股骨前弓過大類患者需慎用外，基本可處理所有類型的粗隆間骨折［10］。髓內(nèi)固定包括Gamma釘、PFN及PFNA。Gamma釘是一種相對閉合的髓內(nèi)固定的手術(shù)方法，通過髓內(nèi)固定，力線離股骨頭中心近，它的負重線內(nèi)移，具有較強的抗彎能力和產(chǎn)生持續(xù)的骨折端加壓應(yīng)力，符合生物力學要求，通過閉合復(fù)位技術(shù)，半開放穿釘，具有創(chuàng)傷小，出血少，時間短，患者易耐受，并發(fā)癥少，可早期負重，縮短骨折愈合時間，盡早恢得正常生活。PFN設(shè)計與傳統(tǒng)Gamma釘相比，改變了髓內(nèi)釘?shù)倪h端直徑，使其變細，增加髓內(nèi)釘遠端鎖定孔與釘尾的距離，并將鎖定孔改為滑動式，分散股骨遠端應(yīng)力；減少外翻角，并且在股骨頸近端增加1枚防旋螺釘，從而緩解了近端釘尾應(yīng)力集中的情況。但隨著使用的增多，問題也開始暴露。有報道顯示，PFN存在近端頭頸部螺釘對骨的切割、術(shù)中遠端鎖釘插入困難、遠端鎖釘應(yīng)力集中所致內(nèi)固定物斷裂、主釘遠端皮質(zhì)肥大、z效應(yīng)、髂脛束激惹所致大腿前部疼痛等缺點，故PFNA系統(tǒng)應(yīng)運而生。主要變化為螺釘末端改為螺旋狀刀片，并將螺旋刀片釘?shù)闹睆皆黾?。手術(shù)中由于螺旋刀片采用直接捶擊方式打入股骨頭頸內(nèi)，擊入后壓緊股骨頭周圍骨質(zhì)，減少了松質(zhì)骨的丟失，使本來疏松的松質(zhì)骨變得更加密集，從而穩(wěn)定股骨，有效起到防旋、抗壓的作用，抗拔出力明顯提高［11］。Strauss等［12］實驗表明，螺旋狀刀片拉力螺釘對不穩(wěn)定粗隆間骨折骨折塊的穩(wěn)定性明顯好于普通拉力螺釘。以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘，抗切出穩(wěn)定性提高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和2枚螺釘相似；此外減少了1枚防旋釘，減少手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，同時解決了身材矮小的患者的股骨頸較窄、難以放置2枚螺釘?shù)膯栴}。主釘遠端長凹槽設(shè)計及遠端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加，可分散骨干所承受的應(yīng)力，避免股骨干骨折。雖然股骨近端髓內(nèi)釘以其強大的生物力學優(yōu)勢、手術(shù)創(chuàng)傷小而成為目前比較公認的治療方案，但是其一對于高齡骨質(zhì)疏松患者，內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形的是一個難以解決的問題。PFNA術(shù)后仍有2．0%～3．6%的患者發(fā)生內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形導(dǎo)致手術(shù)失敗。其二PFNA在打入螺旋刀片前需要良好的復(fù)位及臨時固定，否則打入螺旋刀片時常導(dǎo)致進釘困難或骨折部位分離，并可能在進釘過程中出現(xiàn)股骨頸的再骨折。其三股骨近端螺旋刀片直徑粗，抗拔能力強是優(yōu)勢，另一方面也存在打入過深后較難拔出的問題，故要求打入必須一次成功，要求術(shù)者有良好的手術(shù)技巧，這對基層醫(yī)務(wù)工作者更難以達到。其四，對于超過200mm的PFNA髓內(nèi)釘，遠端鎖釘往往需要在多次C臂機透視下才能鎖準，這又不可避免地增加了手術(shù)難度，增加了患者和醫(yī)務(wù)人員的放射線照射劑量。而鎖定鋼板則于直視下手術(shù)，無需透視，減少對醫(yī)務(wù)人員及病人傷害；近端固定點多，調(diào)整容易，對手術(shù)技巧要求不高，尤其適用于基層醫(yī)院。其次，PFNA手術(shù)要求盡量滿足閉合復(fù)位以免影響骨折斷端的血供，并減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。而這與良好的手術(shù)技巧及設(shè)備是密不可分的。髓內(nèi)固定需要較高的手術(shù)技巧，對進針點要求嚴格，學習過程較為復(fù)雜漫長；其微創(chuàng)的特點是建立于有骨科牽引床及優(yōu)良的床旁透視設(shè)備的基礎(chǔ)之上的。對廣大基層醫(yī)院醫(yī)師而言，缺乏相應(yīng)手術(shù)技巧，無牽引床及床旁透視設(shè)備，手術(shù)困難可想而知。所以，PFNA在基層醫(yī)院中的可操作性不高。而鎖定鋼板術(shù)中可直視骨折斷端指導(dǎo)復(fù)位及固定，操作直觀簡便，術(shù)中無需牽引床及透視設(shè)備，固定可靠，是基層醫(yī)院廣大醫(yī)師的不錯選擇。

綜上所述，雖然股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式較多，但股骨近端鎖定鋼板由于其獨特的優(yōu)點，使手術(shù)操作直觀易行，術(shù)中無需牽引床及床旁透視設(shè)備，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定可靠，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者，療效確切，是一種比較理想的內(nèi)固定治療方法，尤其值得在廣大基層醫(yī)院中推廣使用。

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