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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 脊柱外科； 2 門(mén)診部)

高頸段椎管內(nèi)腫瘤是指位于C1～C4節(jié)段椎管內(nèi)的原發(fā)性與繼發(fā)性腫瘤[1]。由于所處部位解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、毗鄰結(jié)構(gòu)的重要性及術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性，高頸段椎管內(nèi)腫瘤被認(rèn)為是脊柱外科和神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)。2010—2013年，我院收治高頸段椎管內(nèi)腫瘤病人39例，本文回顧性分析其臨床資料，旨在探討高頸段椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病人39例，男24例，女15例；患病年齡為22～75歲，平均49.2歲，其中22～39歲8例，40～59歲24例，60歲及以上7例，其中8 d～15年，平均23.8個(gè)月；病程6個(gè)月以內(nèi)13例，6個(gè)月～1年7例，1年以上～3年12例，3年以上7例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤起源于C1～C4椎管內(nèi)；腫瘤起源于枕骨大孔及以上，向下延續(xù)超過(guò)寰椎；腫瘤起源于C4，向下超過(guò)C4椎體。本組39例病人中2例為神經(jīng)纖維瘤病，2例為腫瘤術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)，其余病例為初發(fā)單發(fā)腫瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)

枕頸部疼痛或伴肩背部疼痛14例，單側(cè)上肢麻木無(wú)力16例，雙側(cè)上肢麻木無(wú)力7例，四肢麻木無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)12例，括約肌功能障礙7例，胸悶伴呼吸困難5例；查體發(fā)現(xiàn)頸部包塊2例，肌萎縮3例，強(qiáng)迫頭位5例，腱反射活躍亢進(jìn)10例，HOFFMAN征陽(yáng)性12例，BABINSKI征陽(yáng)性5例。所有病例病情均呈進(jìn)行性發(fā)展。

1.3 影像學(xué)檢查

本組病人均行頸椎X線和MRI檢查。頸椎正側(cè)位及斜位X線檢查顯示，患側(cè)椎間孔不同程度擴(kuò)大10例，椎體不同程度破壞5例，椎弓根改變4例，4例病人可見(jiàn)一側(cè)寰椎側(cè)塊不同程度吸收，2例頸椎曲度變直，其余均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。MRI檢查清楚顯示所有腫瘤均位于C4水平以上，均出現(xiàn)脊髓受壓，不同腫瘤各有其特定的T1、T2和Gd-DTPA增強(qiáng)信號(hào)表現(xiàn)。CT掃描32例，其中25例腫瘤位于椎管內(nèi)，7例呈啞鈴形，12例顯示椎間孔擴(kuò)大，14例未顯示出腫瘤。

1.4 手術(shù)方法

本組39例病人均采用枕頸后正中入路,氣管插管全麻成功后采取俯臥位，頭架固定，頭略前屈使下頜內(nèi)收，以利于高位頸椎暴露。術(shù)前均采用X線定位,以病變?yōu)橹行?在準(zhǔn)確定位的前提下，切除足夠長(zhǎng)度的棘突和椎板，充分暴露病灶的上下極。若腫瘤上極超過(guò)枕大孔則將枕大孔后緣及枕骨鱗部的骨質(zhì)予以切除,充分顯露腫瘤。注意有無(wú)骨質(zhì)破壞、硬膜外脂肪變薄和組織粘連,觀察硬脊膜的形態(tài)、顏色、張力和搏動(dòng)等情況[2]。椎管內(nèi)硬膜外腫瘤，稍行分離即可完全切除。若腫瘤包裹神經(jīng)根，C1、C2神經(jīng)根可以切斷，其余節(jié)段神經(jīng)根盡量保留。髓外硬膜下腫瘤,先用細(xì)絲線懸吊并沿正中線切開(kāi)硬脊膜,仔細(xì)將腫瘤與神經(jīng)根和脊髓分離開(kāi)來(lái),電凝燒灼阻斷腫瘤血供，生理鹽水反復(fù)沖洗，整塊切除腫瘤。若腫瘤較大不能完整切除時(shí)，先分塊切除或囊內(nèi)切除，再仔細(xì)分離腫瘤包膜予以完全切除。脊髓側(cè)方或腹側(cè)的腫瘤，可剪斷脊髓兩側(cè)的1～2根齒狀韌帶，顯露并分塊切除。髓內(nèi)腫瘤切除需從脊髓背側(cè)腫瘤最突出、最近表面處無(wú)血管區(qū)縱向切開(kāi)脊髓，沿正確的腫瘤與脊髓邊界分離和切除腫瘤，分離時(shí)只牽拉腫瘤,不牽拉脊髓[3]。如果腫瘤邊界不清,切除時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限于瘤內(nèi)分塊切除,避免損傷脊髓組織。啞鈴形腫瘤椎管外部分與椎動(dòng)脈及靜脈叢關(guān)系密切，先切除椎管內(nèi)部分，開(kāi)放椎間孔，沿腫瘤界面仔細(xì)分離到正常神經(jīng)節(jié)段將其完全切除，并避免損傷椎動(dòng)脈及靜脈叢。若椎動(dòng)脈或靜脈叢破裂大出血，只能用可吸收紗布填塞壓迫止血[4]。神經(jīng)鞘瘤等良性腫瘤全切后需嚴(yán)密縫合硬脊膜防止發(fā)生腦脊液漏，必要時(shí)可使用人工腦膜或人工生物膠。次全切除膠質(zhì)細(xì)胞瘤后可敞開(kāi)硬脊膜,以利減壓[3]。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予甲基強(qiáng)的松龍減輕脊髓水腫及炎癥反應(yīng)，并靜滴泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)給予適量甘露醇脫水治療。加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸和循環(huán)監(jiān)護(hù)，根據(jù)有無(wú)腦脊液漏決定拔除引流管時(shí)間。所有病人術(shù)后佩戴頸托3個(gè)月，防止頸部的突然扭轉(zhuǎn)和屈伸。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用頸椎JOA評(píng)分方法對(duì)病人上下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能和膀胱功能進(jìn)行評(píng)分。用(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%來(lái)計(jì)算改善率，改善率75%以上為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪JOA評(píng)分比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤部位

C1～C2節(jié)段9例，C1～C4節(jié)段1例，C2節(jié)段3例，C2～C3節(jié)段9例，C2～C4節(jié)段1例，C3節(jié)段2例，C3～C4節(jié)段7例，C3～C5節(jié)段2例，C4～C5節(jié)段5例。其中2例C1～C2節(jié)段腫瘤延續(xù)到枕大池及后顱凹內(nèi)。本組髓外腫瘤37例(94.9%)，包括髓外硬膜下腫瘤25例，其中位于脊髓腹側(cè)3例，腹外側(cè)18例，背側(cè)或背外側(cè)4例；啞鈴形腫瘤9例；硬膜外腫瘤3例。髓內(nèi)腫瘤2例(5.1%)。

2.2 腫瘤性質(zhì)與切除情況

本組25例髓外硬膜下腫瘤中神經(jīng)鞘瘤14例,脊膜瘤7例,神經(jīng)纖維瘤、惡性黑色素瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和表皮囊腫各1例。3例硬膜外腫瘤中神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和轉(zhuǎn)移瘤各1例。9例啞鈴形腫瘤均為神經(jīng)鞘瘤。髓內(nèi)腫瘤2例,包括室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤各1例。37例髓外腫瘤中全切除33例，次全切除4例；髓內(nèi)腫瘤中，1例室管膜瘤全切除，1例星形細(xì)胞瘤呈彌漫性生長(zhǎng)行次全切除。腫瘤全切除34例，全切除率為87.2%；次全切除5例，次全切除率12.8%。

2.3 術(shù)后功能改善情況

本組所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～40個(gè)月，平均28個(gè)月。每例病人至少隨訪3次，根據(jù)術(shù)前及隨訪期間病人上下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能和括約肌功能進(jìn)行JOA評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分分別為(9.53±1.22)、(14.83±0.73)、(15.69±0.56)分，末次隨訪、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分與術(shù)前比較有差異有顯著性(t=7.346、6.774，P<0.01)。病人末次隨訪上下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能和膀胱功能較術(shù)前均有顯著改善,改善率為82.5%。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后1例病人出現(xiàn)淺層切口感染，3例出現(xiàn)腦脊液漏，給予對(duì)癥治療后痊愈。

3 討 論

高頸段椎管內(nèi)腫瘤因受累脊髓位置較高,有影響呼吸和導(dǎo)致四肢癱瘓的危險(xiǎn)。由于MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和顯微外科手術(shù)技術(shù)的提高,高頸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療效果得到明顯改善[6]。

3.1 早期診斷

高頸段椎管內(nèi)腫瘤以良性多見(jiàn),生長(zhǎng)緩慢,加之頸椎椎管橫斷面呈三角形,無(wú)頸膨大,所占椎管體積相對(duì)較小，故早期無(wú)明顯脊髓壓迫癥狀。早期臨床表現(xiàn)常不典型,多表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀,易被誤診為枕大神經(jīng)痛、頸椎病、肩周炎等,有些病人直至出現(xiàn)肢體癱瘓及大小便障礙才確診。病情進(jìn)展過(guò)程中以感覺(jué)障礙最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為肢體麻木、枕部或面部麻木、肢體發(fā)冷、束帶感及行走不穩(wěn)等。對(duì)有上述臨床表現(xiàn)且治療效果不明顯，病情漸進(jìn)性加重者，應(yīng)懷疑高頸段椎管內(nèi)腫瘤的可能，需詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行仔細(xì)的全身體格檢查，同時(shí)行必要的影像學(xué)檢查。X線平片有助于排除骨科疾患，但確診本病應(yīng)首選MRI檢查。MRI檢查通過(guò)冠狀位、矢狀位和水平位斷層掃描，能夠確定腫瘤的縱向和水平位置；能夠確定腫瘤的大小、質(zhì)地、血供及其與脊髓的關(guān)系；能夠顯示啞鈴形腫瘤椎管外部分的形態(tài)和毗鄰關(guān)系；能夠顯示腫瘤壓迫脊髓引起的繼發(fā)性改變?nèi)缂顾柢浕蚩斩?。MRI不僅對(duì)腫瘤定位定性診斷具有高度特異性，而且對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方案設(shè)計(jì)和預(yù)后判斷也具有指導(dǎo)意義。因此，對(duì)疑有高頸段椎管內(nèi)腫瘤者，應(yīng)早期行頸椎MRI檢查，以便早期診斷和手術(shù)。對(duì)于可能發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤病人，應(yīng)積極行PET檢查，可在脊髓無(wú)明確壓迫前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，從而使病人得到早期治療[7]。

3.2 手術(shù)入路選擇

高頸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)方式多樣[8-9]。各種手術(shù)方式操作的重點(diǎn)都是充分暴露，避免損傷。手術(shù)切除是主要的治療方法。無(wú)論腫瘤大小，只要椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤則應(yīng)及早手術(shù)治療，以獲得良好治療效果[10]。手術(shù)入路有以下幾種。①枕下頸后正中入路：多數(shù)學(xué)者主張?jiān)撊肼窞樽倒軆?nèi)腫瘤的首選入路，適用于絕大部分高頸段椎管內(nèi)腫瘤[11]。沿枕頸部后正中線切開(kāi)向兩側(cè)分離，顯露并切除C1后弓、C2～C4棘突和椎板，切除范圍以能充分顯露腫瘤上下極為度。對(duì)于腫瘤上極達(dá)C1及以上者應(yīng)咬除相應(yīng)的椎板及枕骨大孔后緣。其術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是操作方便，顯露充分，避免損傷，同時(shí)可重建脊柱的穩(wěn)定性。②頸后外側(cè)入路：沿胸鎖乳突肌前緣做縱切口，在乳突根部彎向后方，顯露頸髓側(cè)方、側(cè)前方及啞鈴形腫瘤的背側(cè)，較好地顯露椎間孔、椎管內(nèi)和椎旁腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)是：從側(cè)方進(jìn)入椎管，避免損傷脊髓及椎動(dòng)脈；骨質(zhì)切除少，不影響頸椎的穩(wěn)定性[12]。③頸前外側(cè)入路：術(shù)前明確定位，以病變?yōu)橹行?，沿胸鎖乳突肌前緣作一縱形切口,切斷胸鎖乳突肌,將其向后方牽拉,將頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物牽向前方。因其能充分顯露椎間孔、橫突、椎動(dòng)脈，故可切除啞鈴形腫瘤椎管外部分及脊髓腹側(cè)的腫瘤。④頸椎前后聯(lián)合手術(shù)入路：在完成頸后外側(cè)入路腫瘤切除或重建術(shù)后,對(duì)椎管外侵及周圍軟組織的瘤體可聯(lián)合頸前外側(cè)入路手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤部位及前方殘留瘤體大小采用頜下胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口或乳突下倒“L”形切口，保護(hù)好頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頜下腺及頸叢神經(jīng),小心沿包膜剝離瘤體并切除[13]。

本組所有病人均采用枕下頸后正中入路切除腫瘤，腫瘤全切除34例，次全切除5例。對(duì)于啞鈴形腫瘤采用枕下頸后正中入路一般可以完整切除，對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段或椎管外部分較大腫瘤，可行頸椎前后聯(lián)合手術(shù)入路完全切除。對(duì)髓內(nèi)腫瘤應(yīng)謹(jǐn)慎，本組2例中1例室管膜瘤達(dá)到全切，術(shù)后癥狀明顯改善；1例星形細(xì)胞瘤次全切除，術(shù)后癥狀無(wú)明顯變化。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

高頸段椎管內(nèi)腫瘤一旦診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，盡早解除對(duì)脊髓的壓迫[14]。①術(shù)中充分暴露腫瘤,明確腫瘤與周圍組織的毗鄰解剖關(guān)系,沿包膜仔細(xì)分離,在不造成毗鄰的頸髓、椎動(dòng)脈及靜脈叢損傷的前提下,力爭(zhēng)一次完全切除腫瘤。②切除髓內(nèi)腫瘤需嚴(yán)格于中線無(wú)血管區(qū)縱行切開(kāi)，切除的范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤與脊髓的位置關(guān)系而定。分界明顯時(shí)，力爭(zhēng)全切腫瘤；無(wú)明顯邊界時(shí)，盡可能大部或部分切除腫瘤。③術(shù)中行軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測(cè)，最大限度地保存脊髓功能及脊神經(jīng)。一般情況下，手術(shù)操作造成的SEP改變大多數(shù)為影響一側(cè)的急速改變，非手術(shù)原因造成的SEP改變?yōu)殡p側(cè)改變[15]。④神經(jīng)鞘瘤起源于背側(cè)神經(jīng)根，背側(cè)神經(jīng)根為感覺(jué)神經(jīng)根，且在體表的感覺(jué)支配呈疊瓦狀，宿主神經(jīng)切除,不會(huì)出現(xiàn)可察覺(jué)的神經(jīng)功能缺損。鄰近粘連神經(jīng)應(yīng)避免損傷。⑤適當(dāng)控制吸引器力量和雙極電凝功率，遇到小出血時(shí)，不可盲目使用電凝燒灼，可使用腦棉片或者明膠海綿壓迫止血，避免損傷脊髓。⑥高頸段椎管內(nèi)腫瘤行枕下頸后正中入路切除時(shí)需切除C1后弓及部分枕骨,為避免寰樞關(guān)節(jié)半脫位或脫位,必須行頸椎后路釘棒固定及植骨融合重建枕頸區(qū)域的穩(wěn)定。重建脊柱穩(wěn)定性的操作并不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[16]。⑦絕大多數(shù)腫瘤均可一期切除,對(duì)一期切除范圍廣、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人可考慮分期手術(shù),以利于恢復(fù)。

總之，高頸段椎管內(nèi)腫瘤多為良性，完全切除可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。MRI檢查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷高頸段椎管內(nèi)腫瘤最有效的方法，經(jīng)后正中入路切除椎板減壓能充分顯露椎管內(nèi)腫瘤，基本可做到完整切除腫瘤病灶，采用此入路手術(shù)治療高頸段椎管內(nèi)腫瘤臨床效果滿意。

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