功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤29例臨床分析

周智恩，李漢忠，石冰冰

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京100730)

功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤是指臨床無(wú)癥狀或不具有高兒茶酚胺血癥的典型癥狀，如發(fā)作性心悸、頭痛、大汗、持續(xù)性或波動(dòng)性高血壓［1］。這部分患者術(shù)前若未準(zhǔn)確診斷，在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高血壓危象，乃至危及患者的生命安全。為增進(jìn)對(duì)功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，提高其診治水平，現(xiàn)將我院近3年收治的29例功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤患者的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

北京協(xié)和醫(yī)院2010年5月至2013年5月間共收治嗜鉻細(xì)胞瘤患者250例(局限于腎上腺內(nèi))，其中功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤29例，占11.6%。均接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。其中腫瘤位于雙側(cè)腎上腺1例，右側(cè)腎上腺13例，左側(cè)腎上腺15例。年齡22～72歲，中位年齡45歲。女12例，男17例。4例因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2例因腰部不適就診發(fā)現(xiàn)，其余23例患者均為體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均無(wú)高血壓病史。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1例患者在基本外科接受手術(shù)，術(shù)前未行內(nèi)分泌檢查。其余28例患者均在北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)，術(shù)前均行內(nèi)分泌檢查，其中19例患者術(shù)前24 h尿腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)及多巴胺(dopamine，DA)均在正常范圍;1例患者術(shù)前NE、DA升高，3例患者術(shù)前NE、E升高，5例患者僅NE升高。均行增強(qiáng)CT檢查，腫瘤直徑≤3 cm者6例，＞3 cm但≤10 cm者22例，＞10 cm者1例，增強(qiáng)掃描后絕大部分腫瘤呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，部分腫瘤出現(xiàn)出血、壞死或囊性病變。23例術(shù)前行生長(zhǎng)抑素受體顯像的患者中，有11例未見(jiàn)異常;11例術(shù)前行131I-間碘芐胍(metaiodobenzylguanidine，MIBG)顯像，1例未見(jiàn)異常。

1.3 方法

6例患者未行術(shù)前藥物準(zhǔn)備。其余23例術(shù)前準(zhǔn)備采用可多華、酚芐明等α-受體阻滯劑藥物實(shí)施術(shù)前充分?jǐn)U容，準(zhǔn)備時(shí)間1～4周，平均23.7 d。手術(shù)方法:4例接受經(jīng)腹開(kāi)放手術(shù)，余25例均接受腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

29例腫瘤均完整切除，病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)中探查腫瘤時(shí)，6例術(shù)前未行藥物準(zhǔn)備的有2例血壓無(wú)明顯波動(dòng)，2例血壓輕度升高，2例出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)，最高收縮壓達(dá)280 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，出現(xiàn)高血壓危象，經(jīng)靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓平穩(wěn)后完成手術(shù)。23例術(shù)前行藥物準(zhǔn)備的患者，術(shù)中探查腫瘤時(shí)僅6例出現(xiàn)血壓輕度升高，最高收縮壓在160 mmHg以內(nèi)，在血管活性藥物控制下均平穩(wěn)完成手術(shù)。其余17例患者術(shù)中血壓無(wú)明顯波動(dòng)。術(shù)后所有患者恢復(fù)順利，部分患者術(shù)后應(yīng)用少量血管活性藥物，均在24 h之內(nèi)停用。術(shù)后診斷為隱匿功能性嗜鉻細(xì)胞瘤10例，無(wú)功能性嗜鉻細(xì)胞瘤19例。

3 討論

近年來(lái)隨著查體的普及以及影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI)被發(fā)現(xiàn)的概率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上約有8.5%的AI為功能靜止型嗜咯細(xì)胞瘤［3］。該類型缺少典型的陣發(fā)性高血壓和頭痛、心悸、多汗等癥狀，容易誤診或延遲診斷。但即使是功能靜止型嗜咯細(xì)胞瘤，仍可能致命［4］，無(wú)癥狀不等于無(wú)功能，部分患者在特殊情況(如手術(shù)刺激等)下可誘發(fā)高血壓，甚至發(fā)生嗜咯細(xì)胞瘤危象。

功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤可分為兩種表現(xiàn)形式:1)隱匿功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，指平時(shí)未表現(xiàn)出高血壓等征象，但在嚴(yán)重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下血壓可急驟上升的嗜鉻細(xì)胞瘤;2)無(wú)功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，指圍手術(shù)期無(wú)血壓波動(dòng)的類型。由于在術(shù)前很難預(yù)測(cè)無(wú)高血壓史的嗜鉻細(xì)胞瘤者在手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下是否會(huì)出現(xiàn)血壓急驟升高，所以將兩者總稱為功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤。本組29例患者術(shù)前血壓均正常，其中8例術(shù)中血壓輕度升高，2例術(shù)中突發(fā)高血壓危象。因此術(shù)后診斷隱匿功能性嗜鉻細(xì)胞瘤10例，無(wú)功能性嗜鉻細(xì)胞瘤19例。

功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤沒(méi)有典型臨床表現(xiàn)可能有以下原因:腫瘤雖含有大量?jī)翰璺影奉惣に兀蠖嘣谀[瘤內(nèi)部代謝，因此相對(duì)少量的血管活性物質(zhì)和大量的無(wú)活性代謝物分泌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng);或瘤體相對(duì)較大，更易出血、壞死，功能受到影響;或有些患者心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺不敏感［5］。但是在某種應(yīng)激狀態(tài)下，尤其是術(shù)中擠壓腫瘤可使兒茶酚胺的釋放量比平時(shí)大1 000倍，造成血壓的大幅波動(dòng)，給手術(shù)帶來(lái)很大的難度。本組10例隱匿功能性嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前均無(wú)高血壓病史及臨床癥狀，但有8例在術(shù)中探查腫瘤時(shí)出現(xiàn)血壓輕度升高，2例出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)，最高收縮壓達(dá)280 mmHg，出現(xiàn)高血壓危象。這表明，功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤的“靜止”只是相對(duì)的，術(shù)前準(zhǔn)確診斷以及充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備尤為重要，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤患者的發(fā)現(xiàn)很大程度上依賴影像學(xué)檢查，腫瘤直徑大者常出現(xiàn)陳舊性出血、壞死或囊變，B超常表現(xiàn)為混合性回聲，增強(qiáng)CT常提示瘤體內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，但臨床上很難單純憑影像學(xué)檢查作出定性診斷。內(nèi)分泌檢查對(duì)功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤是必需的，但其診斷價(jià)值有限。因?yàn)楣δ莒o止型嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)分泌檢查常提示血、尿兒茶酚胺正常或輕度升高。本組有9例患者術(shù)前內(nèi)分泌檢查提示尿兒茶酚胺異常，但其余20例患者術(shù)前內(nèi)分泌檢查結(jié)果均不支持嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。進(jìn)一步的診斷依賴131IMIBG及生長(zhǎng)抑素受體顯像檢查。131I-MIBG為腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑，通過(guò)鈉離子和能量依賴性胺攝取機(jī)制(Ⅰ型)被嗜鉻細(xì)胞攝取而使腫瘤顯像。131IMIBG顯像診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感性和特異性分別為82.41%和100%［6］。本組23例術(shù)前行生長(zhǎng)抑素受體顯像的患者中，有11例未見(jiàn)異常，陽(yáng)性率僅為52.2%;而11例術(shù)前行131IMIBG顯像，僅1例未見(jiàn)異常，陽(yáng)性率高達(dá)90.9%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其出現(xiàn)假陰性的原因可能與在一些情況下(如腫瘤直徑小于1.5～2.0 cm或大的腫瘤內(nèi)有廣泛的壞死或出血)腫瘤對(duì)示蹤劑攝取不夠或服用利血平、可卡因、苯丙胺等影響機(jī)體對(duì)MIBG攝取的藥物等有關(guān)［7］。對(duì)于無(wú)功能嗜鉻細(xì)胞瘤131IMIBG顯像是唯一有效的診斷方法［8］。因此對(duì)于功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，若術(shù)前影像學(xué)高度懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，即使內(nèi)分泌檢查及生長(zhǎng)抑素受體顯像均無(wú)陽(yáng)性提示，仍應(yīng)進(jìn)一步行131IMIBG顯像除外。

對(duì)于功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤患者，術(shù)前也應(yīng)嚴(yán)格藥物準(zhǔn)備，通常應(yīng)用1～4周的可多華、酚芐明等α-受體阻滯劑藥物實(shí)施術(shù)前擴(kuò)容，以糾正患者潛在的低容量狀態(tài)，減少術(shù)中血壓的波動(dòng)幅度，降低輸血概率，減少手術(shù)危險(xiǎn)性［9］。本組6例術(shù)前未行藥物準(zhǔn)備的病例有2例術(shù)中血壓輕度升高，2例出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)，最高收縮壓達(dá)280 mmHg，出現(xiàn)高血壓危象，經(jīng)靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓平穩(wěn)后完成手術(shù)。而23例術(shù)前行藥物準(zhǔn)備的患者，術(shù)中探查腫瘤時(shí)僅6例出現(xiàn)血壓輕度升高，最高收縮壓在160 mmHg以內(nèi)，在血管活性藥物控制下均平穩(wěn)完成手術(shù)。其余17例患者術(shù)中血壓無(wú)明顯波動(dòng)。表明功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前行藥物準(zhǔn)備對(duì)于提高手術(shù)安全性尤為重要。

手術(shù)切除腫瘤是首選的治療方法［10］。術(shù)前通過(guò)對(duì)患者影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)手術(shù)的難易度作出充分的評(píng)估。腹腔鏡手術(shù)切除功能靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤是理想的手術(shù)方式［11］。在實(shí)施具體手術(shù)的過(guò)程中，可以先解剖和結(jié)扎腎上腺中央靜脈，減少手術(shù)操作對(duì)腫瘤的刺激而產(chǎn)生大量?jī)翰璺影?，?dǎo)致高血壓危象的發(fā)生可能［12］。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織和(或)大血管緊密黏連，分離困難，應(yīng)及時(shí)地轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。本組患者除4例因瘤體巨大(腫瘤最大徑均＞8 cm)接受經(jīng)腹開(kāi)放手術(shù)外，其余25例均順利完成腹腔鏡手術(shù)。

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