劉慶華 翟小麗 許慧慧 周鐘茗

(九江市第一人民醫(yī)院 江西九江 332000)

自體動靜脈內瘺 (arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析老年病人最實用、可靠的血管通路、能有效延長老年人生命，其優(yōu)點是操作方便、日常護理簡便，如保護得當可長期使用等。自體動靜脈內瘺是采用外科手術將患者橈動脈與頭靜脈做直接吻合，形成皮下動靜脈內瘺待成熟后2～6周才能使用。使用的過程中血流通道有可能發(fā)生阻塞，老年患者血栓形成是影響自體內瘺使用壽命的主要原因。因此，對老年患者內瘺閉塞的原因進行分析，進而采取有效的護理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011－2013年共發(fā)生自體動靜脈內瘺栓塞及狹窄老年患者10例，年齡≥60歲;排除內瘺成形術后致內瘺使用前閉塞2例，為造瘺成功者8例;慢性腎功能不全2例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎3例。

1.2 結果

自體動靜脈內瘺栓塞及狹窄者10例經活血溶栓治療及加強護理等措施6例內瘺再通暢，血流量＞200mL/min，重新造瘺2例，改為持久性頸內置管2例。

2 原因分析

2.1 狹窄

狹窄的主要生理變化是老年患者血液循環(huán)不良，血流量下降，血管內皮損傷，促凝引資從內皮釋放，最終導致血栓形成。導致血管通路失敗的最常見的原因是血栓形成，90%以上的血栓形成伴有靜脈狹窄，70%血栓發(fā)生于距內瘺吻合部5cm內血管，靜脈瓣、瘺口及反復穿刺處是靜脈狹窄的好發(fā)部位［1］。造成狹窄的常見原因有:

(1)反復穿刺同一部位，局限于一小段靜脈造成靜脈內皮損傷和內膜增厚、管腔內徑狹窄。

(2)內瘺形成后高壓動脈血流的刺激、透析需要高血流量形成的渦流及因手術中操作粗暴損傷血管壁而激活血管平滑肌細胞的復制，都可使內膜增生引起纖維化、內膜肥厚而導致血管狹窄［1］。

(3)糖尿病患者凝血酶原時間長，血小板具有高聚集性及血友因子釋放增加，血友因子能損害內皮、促進血小板聚集，因此糖尿病患者易形成血栓。此外，糖尿病患者中血管鈣化的發(fā)生率較高，因鈣化瘢塊造成的血管擴張受限及狹窄，提高了血栓形成的概率［1］。

(4)老年人血管彈性差及修復時間長，反復穿刺使痂皮變厚、血管壁多處受損，導致內瘺狹窄。

2.2 低血壓

因老年患者心功能不全、貧血等病因引起自身血壓偏低，長期透析活動減少引起干體質量過低，透析過程進餐能引起血壓降低而導致內瘺血流量不足，或透析超濾過多、過快引起血容量不足。

2.3 內瘺的過早使用

血管未明顯增粗、增厚、靜脈血壁薄，穿刺可發(fā)生皮下血腫、血栓、動脈瘤等，影響自體內瘺的成熟，不能延長內瘺使用壽命

2.4 造瘺所選老年患者靜脈條件差

靜脈血管因彈性差、內徑小、不充盈、狹窄等因素都可能造成自體內瘺成形后血栓的形成，從而使內瘺閉塞。本組2例患者早起血栓形成為頭靜脈太細所致，過高的靜脈壓力使血流量減慢(術后 24h 發(fā)生閉塞)［1］。

3 護理體會

3.1 增強保護意識，預防靜脈狹窄

提高老年患者對自體動靜脈內瘺的保護意識，每次穿刺前，與患者反復做好溝通，讓患者真正了解AVF透析目的、穿刺方法。護理人員進行充分、有效的評估，有計劃、準確地選擇穿刺部位。穿刺不當會形成血腫以及反復穿刺也會導致局部硬結，為了促進血腫的吸收和瘢痕軟化可以采取局部涂喜療妥軟膏的方式［1］，血腫形成24h前可采取冷敷，24h后熱毛巾熱敷消腫。避免損傷內瘺的各種操作，如在內瘺側的肢體上行靜脈輸液、輸血、測血壓或穿緊身衣等。

3.2 防止低血壓

嚴格控制透析間期患者體質量，并控制在干體質量的5%以內，在醫(yī)生指導下定期幫助患者修正其干體質量。對于過度超濾引起的血流量不足，應立即減慢血流量降低超濾率，避免血液透析前患者服用降壓藥，透析期間只可少量進食，血壓低者不可在透析時進食，以減少對外周有效循環(huán)血量的影響，減少血壓下降的發(fā)生。

3.3 嚴格掌握瘺管使用指征

掌握符合瘺管使用的“六原則”，具體如下:內瘺血流量＞600mL/min，內瘺直徑＞0.6cm，內瘺皮下深度＜0.6cm。對于初次造瘺透析患者、老年患者，要做好解釋，并反復指導患者自我護理。

3.4 完善術前評估，確保AVF通暢

術前對術側肢體做全面的評估，應選擇管腔較大、彈性足的血管，對于血管條件較差可以先采取扎止血帶 (2次/天、5分/次)及握手鍛煉等促進血管擴張等方法，半月后再進行手術，也可以用彩色多普勒檢查手術部位血管內徑，看有無狹窄、充盈情況等，選擇合適的血管增加手術成功率，更能減輕患者痛苦和經濟負擔。

3.5 加強內瘺保護的健康教育

教會患者或其家屬常用手觸摸血管震顫、耳聽血管雜音 (尤其夜間睡眠醒來時要關注)檢測內瘺運作情況，睡眠時勿取內瘺側肢體肢體側臥，勿穿緊身衣，避免內瘺側肢體受壓、負重、戴手表，每天透析前熱敷和清潔手臂。

總之，動靜脈內瘺是維持性血液透析時主要的血管通路。為了保護好自體內瘺、延長使用壽命，對于成功建立AVF后，要加強老年患者對內瘺指導及自我護理，更要加強護理人員嚴格無菌操作，提高對保護內瘺的意識，有效防止透析中的低血壓的發(fā)生。局部包扎松緊適宜，嚴密觀察瘺的成熟度，避免過早使用內瘺，這樣才能有效提高老年患者動靜脈內瘺使用時間，減少狹窄和閉塞發(fā)生。血栓形成是導致內瘺功能喪失的主要原因，如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前進行及時、正確的預防、護理，是自體動靜脈內瘺最有效延長使用時間的方法。

［1］胡桂鈺，韓穎，馬文娟．血液透析患者動靜脈內瘺閉塞30例分析及護理 ［J］．齊魯護理雜志，2007，13(11):47．