★ 陳金萍 陳日新 焦琳

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

枕大神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)的非遺傳神經(jīng)內(nèi)科疾病，屬國(guó)際頭痛分類中的叢集性頭痛。其臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)后枕部且向頭頂部放射痛,疼痛多數(shù)為陣發(fā)性加劇的針刺痛,可為閃電樣劇烈抽痛、燒灼痛或跳痛等,少數(shù)患者可在疼痛部位觸及大小結(jié)節(jié)。頑固性枕大神經(jīng)痛是指經(jīng)過(guò)西醫(yī)系統(tǒng)、正規(guī)治療或配合中藥、針灸、封閉等治療長(zhǎng)達(dá)3年以上，而無(wú)顯著療效者，并且出現(xiàn)焦慮、憂郁、緊張等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病多發(fā)于30～60歲女性，目前治療西醫(yī)大多數(shù)以手術(shù)治療為主，但臨床副作用多、風(fēng)險(xiǎn)大和復(fù)發(fā)率高，且費(fèi)用昂貴，患者難以承受。中醫(yī)嘗試采用針刺結(jié)合艾灸、電針等治療，療效較好，安全，費(fèi)用低廉，越來(lái)越被患者所接受，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。筆者采用熱敏灸配合針刺阿是穴治療頑固性枕大神經(jīng)痛1例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案

朱某，女，51歲，退休職工，于2013年7月1日，因“左側(cè)頭痛近6年余，加重1周”收入住院?；颊咦栽V6年前因受涼后出現(xiàn)左側(cè)枕后發(fā)作性頭痛，疼痛呈陣發(fā)性抽動(dòng)痛，且逐年加重，于2008年至北京協(xié)和醫(yī)院治療，診斷為枕大神經(jīng)痛，經(jīng)西醫(yī)采用注射2%普魯卡因、維生素B1枕大神經(jīng)阻滯封閉治療后癥狀有所緩解。但以后患者反復(fù)出現(xiàn)枕后發(fā)作性抽動(dòng)痛，嘗試運(yùn)用西藥、中藥、封閉等治療仍無(wú)顯著療效，并且出現(xiàn)焦慮、憂郁、精神緊張等癥狀，生活質(zhì)量每況愈下。1周前患者因游泳后著涼，頭痛加劇，抽動(dòng)次數(shù)增加，伴焦慮緊張，失眠，頭暈，神疲乏力，情緒低落，痛苦不堪，為尋求熱敏灸治療，特來(lái)我院住院。入院癥見(jiàn)：表情痛苦，情緒低落，左側(cè)枕后頭痛，疼痛呈陣發(fā)性抽動(dòng)痛，伴焦慮緊張，失眠，頭暈，神疲乏力，納食稍差，寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦緊澀。查體：按壓疼痛部位可觸及大小結(jié)節(jié)。經(jīng)腦電圖、腦血流圖、腦CT、頸椎X片等檢查,均無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：頑固性枕大神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷:頭痛(寒凝氣滯血瘀)。治療經(jīng)過(guò)：針刺后再進(jìn)行熱敏灸治療。選擇舒適、充分暴露病位的體位，首先進(jìn)行針刺治療。(1)取穴。主要以局部阿是穴圍刺及辨證選穴：局部阿是穴，風(fēng)池，百會(huì)，頭臨泣，腦空，率谷。(2)操作。用一次性毫針在按壓疼痛點(diǎn)(即結(jié)節(jié)點(diǎn))等反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行圍刺，其余腧穴平刺，均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。10天為一療程，共治療2個(gè)療程。針刺結(jié)束后進(jìn)行熱敏灸治療：(1)探查熱敏腧穴。根據(jù)陳日新導(dǎo)師報(bào)道的灸感法腧穴熱敏態(tài)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行熱敏腧穴探查[1]，在頭部疼痛點(diǎn)(即結(jié)節(jié)點(diǎn))及左側(cè)風(fēng)池穴分別依序進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法施灸操作，探查熱敏腧穴，當(dāng)患者感到施灸部位發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、甚至產(chǎn)生感傳現(xiàn)象，即為熱敏化腧穴，重復(fù)上述步驟，直至所有熱敏腧穴探出。(2)治療過(guò)程。參照陳日新導(dǎo)師報(bào)道的熱敏腧穴艾灸操作方法，以激發(fā)感傳氣至病所為前提，以敏消量足為標(biāo)準(zhǔn)。具體治療過(guò)程如下：懸灸頭部阿是穴，潛伏期約為1分鐘，患者感熱流穿過(guò)顱骨深透至顱腔內(nèi)，瞬間患者感整個(gè)頭部被熱量包繞，感覺(jué)舒適輕松；懸灸左風(fēng)池穴，潛伏期約為30秒鐘，患者感熱流深透至顱內(nèi)并沿少陽(yáng)經(jīng)至左顳頭頂部疼痛部位，患者感頭部舒適輕松。以上二穴雙點(diǎn)溫和灸，每日1次，每次45分鐘。10天為一療程，共治療2個(gè)療程。(3)治療療效。①每日治療結(jié)束后，患者精神好轉(zhuǎn)，感整個(gè)頭部輕松；②1個(gè)療程結(jié)束后，患者訴總體抽動(dòng)次數(shù)減少，疼痛減輕，面色口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，心情較前舒暢，睡眠安，納食可；③2個(gè)療程結(jié)束后，患者抽動(dòng)痛消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，精力充沛，面色紅潤(rùn)，焦慮抑郁緊張癥狀消失，納食可，睡眠安，二便調(diào)。④隨訪6個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

2 討論

枕大神經(jīng)痛是枕大神經(jīng)起源于C2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支,通過(guò)C1-2椎體之間緊靠寰樞關(guān)節(jié)右外側(cè)出椎管,繞經(jīng)頭下斜肌外緣向上并穿過(guò)半棘肌和斜方肌及其腱膜達(dá)皮下,分布于枕后和頂部皮膚。根據(jù)枕大神經(jīng)走行，其起源于C2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，離開C1-2椎體后，還要在肌肉、肌腱及血管間穿行相當(dāng)長(zhǎng)的路程，最終才能到達(dá)各自所支配的皮膚區(qū)。所以前述任何一個(gè)鄰近結(jié)構(gòu)發(fā)生病變均可累及枕大神經(jīng)而發(fā)生疼痛[2]。而枕大神經(jīng)的走行與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的走行大致相吻合，兩經(jīng)脈均要經(jīng)過(guò)頸椎后外側(cè)而到達(dá)頭頂部，且膀胱經(jīng)和膽經(jīng)為表經(jīng)，最易感受風(fēng)寒外邪而影響枕大神經(jīng)，故枕大神經(jīng)痛直接外因大多與感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪有關(guān)。本病著涼后，頭痛加劇，抽動(dòng)次數(shù)增加，伴失眠，頭暈，神疲乏力，情緒低落，痛苦不堪，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦緊澀。綜合舌脈，診斷為頭痛，辨證為寒凝氣滯血瘀，風(fēng)寒外邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈和少陽(yáng)經(jīng)脈，寒性凝滯，痹阻經(jīng)脈，氣滯血瘀，不通則痛。故針刺阿是穴活血通絡(luò)，辨證取穴足少陽(yáng)膽經(jīng)風(fēng)池、頭臨泣、腦空、率谷祛風(fēng)止痛，百會(huì)通竅止痛；熱敏灸阿是穴溫經(jīng)散寒，活血止痛，懸灸足少陽(yáng)膽經(jīng)風(fēng)池穴祛風(fēng)散寒止痛。以上諸穴共奏祛風(fēng)散寒，行氣散瘀止痛之效。

機(jī)體在疾病狀態(tài)下,體表相關(guān)部位會(huì)出現(xiàn)病理反應(yīng),這種病理反應(yīng)隨疾病的發(fā)生而產(chǎn)生,隨病情的改善而減輕或消失,這個(gè)相關(guān)部位在出現(xiàn)病理反應(yīng)期間,就稱為疾病反應(yīng)點(diǎn)。腧穴的起源是疾病反應(yīng)點(diǎn)，疾病反應(yīng)點(diǎn)是動(dòng)態(tài)的、個(gè)體化的、敏化態(tài)的腧穴。臨床上疾病反應(yīng)點(diǎn)的表現(xiàn)形式多種多樣，可分為形態(tài)改變點(diǎn)和功能改變點(diǎn)。形態(tài)改變點(diǎn)如皮下組織和肌肉豐厚處出現(xiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀改變，皮膚出現(xiàn)皮疹、淺表血管改變和色澤改變等；功能改變點(diǎn)如腧穴力敏點(diǎn)(壓痛、按之快然)，低阻點(diǎn)和皮溫改變等。近年來(lái)逐漸興起的由陳日新導(dǎo)師獨(dú)創(chuàng)的一類新的腧穴敏化類型，在選穴上尤為強(qiáng)調(diào)以辨敏取穴為原則，操作過(guò)程中必須以激發(fā)經(jīng)氣感傳氣至病所為準(zhǔn)則，此腧穴稱之為熱敏化腧穴，熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱，也是灸療的最佳選穴，療效優(yōu)于常規(guī)靜息態(tài)腧穴，熱敏化腧穴在艾熱刺激下極易激發(fā)灸性感傳，能產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等臨床特征，此為腧穴敏化新類型。唐代孫思邈《備急千金要方·灸例》：“言人有病痛，即令捏其上，若里(果)當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也?！睙崦艋蜓ê桶⑹茄ň请蜓艋牟煌愋停粋€(gè)是通過(guò)艾條懸灸產(chǎn)生透擴(kuò)傳等熱敏現(xiàn)象，一個(gè)是通過(guò)按壓產(chǎn)生疼痛和快然感，但他們共同之處都是機(jī)體疾病狀態(tài)下在體表的特殊反應(yīng)點(diǎn)，因此對(duì)外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)腧穴特異性的“小刺激大反應(yīng)”[1]。此案例針刺枕大神經(jīng)疼痛點(diǎn)(亦為結(jié)節(jié)點(diǎn))即是阿是穴，是疾病反應(yīng)點(diǎn)輸出于體表的特殊表現(xiàn)，是腧穴敏化之功能改變點(diǎn)的應(yīng)用，針刺此穴易激發(fā)經(jīng)脈感傳，乃至氣至病所，臨床療效大幅度提高，正如《靈樞·九針十二原》曰:“刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天?！蓖瑫r(shí)，懸灸頭部阿是穴和風(fēng)池穴產(chǎn)生透熱感，并且達(dá)到氣至病所，療效顯著提高，這也印證了陳日新導(dǎo)師曰:“灸之要，仍然是氣至而有效，完善和發(fā)展了‘刺之要，氣至而有效’的針灸理論?！盵3]

此例頑固性枕大神經(jīng)痛首次采用熱敏灸配合針刺阿是穴結(jié)合治療，療效極為顯著，未見(jiàn)臨床有報(bào)道，故今日?qǐng)?bào)道于此，以供同道在治療此病種時(shí)做參考。

[1]陳日新，康明非．腧穴熱敏化艾灸新療法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:20-24．

[2]楊友松,袁光固,陳春暉,等.枕神經(jīng)痛發(fā)病的相關(guān)因素及其機(jī)制分析[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004(20):3 950-3 952.

[3]陳日新,康明非.灸之要,氣至而有效[J].中國(guó)針灸,2008(1):44-46.