劉煥煥1 何丹2

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島 266021；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島 266021）

指導(dǎo)：于俊生

于俊生論治腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)

劉煥煥1 何丹2

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島 266021；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島 266021）

指導(dǎo)：于俊生

腎性血尿是各種腎小球疾病中最常見的臨床癥狀，病程長，易反復(fù)。于俊生教授治療腎性血尿主要特點(diǎn)在于倡導(dǎo)六經(jīng)辨證，善用經(jīng)方；尋求致病因素，重視祛邪；臨床喜用藥對(duì)。附驗(yàn)案1則以佐證。

腎性血尿 六經(jīng)辨證 祛邪 藥對(duì)

腎性血尿是腎小球疾病中最常見的臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“血證”、“尿血”范疇。于俊生教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床工作數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。現(xiàn)將其論治腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 倡導(dǎo)六經(jīng)辨證，善用經(jīng)方

“六經(jīng)”，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。腎臟疾病的發(fā)病、傳變及其辨治與“六經(jīng)”有密切關(guān)聯(lián)[1]。太陽者……乃六經(jīng)之首，主皮膚而統(tǒng)營衛(wèi)，所以為受病之始也。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作尤其是IgA腎病患者，以單純血尿多見，常于感染后發(fā)病者屬太陽表證，臨床表現(xiàn)為眼瞼浮腫，繼而全身皆腫，來勢(shì)迅猛，多有惡寒、發(fā)熱，小便不利，尿中潛血，舌質(zhì)紅、苔薄，脈浮滑數(shù)或浮緊，方選越婢加術(shù)湯加減；若外感濕毒之邪，可見全身水腫，尿少色赤，皮膚光亮，甚至皮膚瘡瘍，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)，方選麻黃連翹赤小豆湯加減；若外感風(fēng)燥，常見尿血，浮腫不甚，鼻燥，咽喉痛，口干，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)，方選翹荷湯加減。

腎性血尿伴見身熱有汗不解，口干喜飲，小便熱赤，咽喉腫痛，舌紅苔少，脈虛數(shù)者，病在陽明，治宜清熱生津、益氣和胃，方選竹葉石膏湯加減。狼瘡腎炎辨證為氣陰兩虛內(nèi)熱者，可選竹葉石膏湯合百合地黃湯加減；紫癜性腎炎辨證為氣陰兩虛、血熱傷絡(luò)者，方選竹葉石膏湯、二至丸、六味地黃湯化裁[2]。

于師臨床體會(huì)到，部分慢性腎炎患者，蛋白尿、血尿、管型尿持續(xù)不退，或伴有高血壓、浮腫，雖病程遷延，但虛象并不明顯，濕熱、瘀血表現(xiàn)亦不著。常表現(xiàn)為腰酸腰痛，心煩口苦，咽干而痛，頭昏目眩，納食不馨，胸脅脹滿，情緒多不穩(wěn)定，舌質(zhì)紅、苔薄黃或薄黃膩，脈弦細(xì)。此辨為少陽郁滯，樞機(jī)不利，郁久化毒。治以和解少陽、升降樞機(jī)、清熱解毒，取小柴胡湯合升降散加減。血尿明顯者，宜加側(cè)柏葉、茜草、馬鞭草。

太陰病屬脾虛寒濕。腎性血尿伴見體倦乏力，面浮肢腫，納呆嘔惡，大便溏薄，舌淡、苔白膩，辨證屬中陽不足，寒濕不化，可按太陰病論治。治宜溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。方選理中丸加減，常以炮姜代替干姜以加強(qiáng)溫中止血之功效。腰冷痛者，可選《金匱》甘姜苓術(shù)湯加溫陽補(bǔ)腎藥。對(duì)于尿血遷延不愈，辨證屬中氣虛寒，榮氣不斂，陰血不能內(nèi)守，血不歸經(jīng)者，可選《金匱》柏葉湯加減。

少陰病主要是心腎疾患，病至少陰，心腎疲憊，陰陽俱虛。腎性血尿反復(fù)不消伴見小便不利，浮腫，畏寒怕冷，腰膝酸軟，心悸者，屬少陰病寒化證，治以溫陽利水，方選真武湯加減。若陰虛水熱互結(jié)者，小便不利或澀痛，尿血，浮腫，五心煩熱，口渴喜飲，舌紅少苔，屬少陰熱化證，治以利水養(yǎng)陰，方選豬苓湯合二至丸加減。

厥陰為“樞”，厥陰在臟主肝和心包。腎性血尿?qū)儇赎幉≌?，多表現(xiàn)為浮腫不甚，血尿反復(fù)不消，納差乏力，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉澀，治療以和厥陰為主[3]，方選《金匱》當(dāng)歸芍藥散。該方寓調(diào)肝養(yǎng)血、健脾利濕、濕瘀同治之法于一體，亦為和厥陰之方。

2 尋求致病因素，重視祛邪

風(fēng)邪、火熱、瘀血是腎性血尿最常見的致病因素?！吨T病源候論·血病諸候·小便血候》謂：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！憋L(fēng)邪是引起尿血的重要病因，因“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”（《靈樞·經(jīng)脈》），風(fēng)邪上受，搏結(jié)咽喉，肺熱下迫于腎，損傷血絡(luò)，引致血尿。對(duì)此，治療應(yīng)以祛風(fēng)為首務(wù)。于師臨床體會(huì)，對(duì)急性腎炎發(fā)病，或慢性腎炎因感受風(fēng)熱毒邪而引起病情復(fù)發(fā)加重者，首先注重祛風(fēng)清熱解毒利咽，常用銀玄甘桔蟬僵湯（金銀花、玄參、甘草、桔梗、蟬蛻、僵蠶）加減，血尿明顯者，酌加白茅根、小薊、仙鶴草[4]。過敏性紫癜腎炎血尿，常以升降散加女貞子、旱蓮草、紫草、茜草治療[5]。

《諸病源候論·血病諸候·小便血候》謂：“心主于血，與小腸合，若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也?！比粜幕鹂菏?，移于小腸，結(jié)于膀胱，灼傷腎與膀胱絡(luò)脈，迫血妄行則致尿血。臨床常見小便灼熱，排尿不暢，尿血量多，如洗肉水樣，口渴，發(fā)熱，心煩，舌紅苔黃，脈數(shù)，治以清心導(dǎo)赤、涼血止血，方選導(dǎo)赤散、小薊飲子加減。

瘀血是腎性血尿的重要病理因素，臨床表現(xiàn)為浮腫，尿潛血反復(fù)不消，氣短，納少，并有瘀血表現(xiàn)如：腰痛固定，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌淡胖或紫暗有瘀斑、苔薄白，脈沉澀者。治療以活血化瘀為主，方選蒲灰散、桃核承氣湯加減。若尿血量多者，加茜草根、側(cè)柏葉、三七。

3 常用藥對(duì)

女貞子、旱蓮草：二者均為甘寒之品，能補(bǔ)益肝腎之陰，善于治療肝腎陰虛證；而旱蓮草又可涼血止血，二者配伍為《醫(yī)方集解》二至丸，屬相須相使，可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功效，對(duì)于肝腎陰虛或陰虛血熱證效果顯著。

茜草、仙鶴草：茜草既能涼血止血，又可化瘀止血，善治血熱夾瘀出血證及血瘀經(jīng)絡(luò)閉阻證；仙鶴草為收斂止血之要藥，可治療各種出血證。二者合用，對(duì)于血熱妄行之出血者效果顯著。

魚腥草、連翹：魚腥草可清熱解毒、利尿通淋；連翹可清熱解毒，疏散風(fēng)熱，兼有清心利尿之功。二者合用可加強(qiáng)清熱解毒及利尿之功。對(duì)于各種腎小球腎炎因外感而發(fā)病，病勢(shì)迅猛，小便不利、澀痛者，二藥合用效果顯著。

蒲黃、地榆：蒲黃可止血、化瘀、利尿，善治瘀滯出血；地榆可涼血止血，善治下焦血熱出血證。二者合用可加強(qiáng)涼血化瘀止血之功，對(duì)于血熱夾瘀之尿血者效果顯著。

炮姜、側(cè)柏葉：炮姜可溫經(jīng)止血，善治脾不統(tǒng)血之出血證；側(cè)柏葉可涼血止血，化痰止咳，善治血熱出血證，亦可用于虛寒性出血。二者合用可治療下焦虛寒尿血。對(duì)于紫癜性腎炎胃腸道受累者，二藥合用可增強(qiáng)止痛止血之功效。

瞿麥、車前草：瞿麥可利尿通淋，破血通經(jīng)，善清心與小腸火，導(dǎo)熱下行。車前草可利尿通淋，清熱解毒。二者合用，利尿通淋之功效大增，對(duì)于小便不利、尿血者效果顯著。

山藥、煅龍骨：山藥可補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精，既可補(bǔ)氣，又可補(bǔ)陰，善治脾虛諸證；龍骨可收斂固澀，煅龍骨收澀之功更明顯。二者合用，補(bǔ)益固澀功效加強(qiáng)，對(duì)于脾不統(tǒng)血之尿血者效果顯著。

4 病案舉隅

張某某，男，16歲，學(xué)生。2006年10月26日初診。

患者尿血反復(fù)發(fā)作1年，復(fù)發(fā)并加重2周。1年前，因尿色深，到醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白（-），紅細(xì)胞（++），潛血（+++）。B超排除泌尿系結(jié)石。中醫(yī)擬診為尿血，西醫(yī)擬診為IgA腎病（未行腎穿刺病理診斷）。予中藥加雷公藤多苷治療，尿血消失。后每因外感或鼻咽喉炎癥而復(fù)發(fā)血尿?，F(xiàn)癥見：尿色深，無尿痛、尿急、尿頻，無浮腫，鼻燥，咽喉痛，合并齒齦腫痛，口干，察其舌質(zhì)紅、苔薄黃，診其脈滑數(shù)。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（+），紅細(xì)胞（++），潛血（+++）；腎功能檢查值正常。中醫(yī)診斷：尿血（燥熱傷絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。此乃燥熱毒邪侵襲，上擾清竅，下灼腎絡(luò)所致。法當(dāng)涼散燥毒，清熱止血。方擬翹菏湯加減治之。處方：

薄荷10g，連翹15g，梔子12g，生甘草10g，桔梗12g，金銀花30g，知母10g，白茅根30g，黃芩12g，牛蒡子12g，藕節(jié)15g。6劑。水煎服，每日1劑。

2006年11月3日二診：尿色變淺，咽喉腫痛明顯改善，鼻燥消失，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），紅細(xì)胞（+），潛血（++）。藥合病機(jī)，上方繼用6劑。

2006年11月10日三診：尿色清，仍有咽喉不適，齒齦腫痛消失，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），紅細(xì)胞（1～3個(gè)/高倍），潛血（+）。此乃燥熱毒邪漸清，見陰傷之象。故上方去藕節(jié)、知母、黃芩，加麥冬、蟬蛻，以養(yǎng)陰利咽。6劑。

2006年11月24日四診：服上方10劑，臨床癥狀消失，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)。尿常規(guī)檢查：尿蛋白（-），紅細(xì)胞（0～3），潛血（+）。此乃燥熱毒邪已清，故從本論治，以二至丸合六味地黃丸、翹荷湯加減配成丸藥以善其后。后隨訪3個(gè)月，病未復(fù)發(fā)。

[1]于俊生.腎臟病經(jīng)方論治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：22

[2]曲宗旭，于惠青，于俊生.竹葉石膏湯在腎病中的應(yīng)用.山東中醫(yī)雜志，2011，30（8）：583

[3]孫云松，陳芊，于俊生.從“厥陰為樞”分析《傷寒雜病論》厥陰病證治.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（11）：921

[4]王強(qiáng)，王中民，修暖暖.于俊生教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病的經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（11）：2261

[5]唐寬裕，于俊生.從伏毒論治過敏性腎炎初探.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）1779

編輯：傅如海

R277.568

A

1672-397X（2014）02-0022-02

劉煥煥（1988-），女，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合腎病。liuhuan5238@126.com

2013-09-22