補(bǔ)中益氣湯藥物組成與劑量的歷史沿革

孔慶晅1 王莉1 張興云1 賀娜1 胡躍標(biāo)1 岑丹丹1 華華2

（1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝醫(yī)院，浙江寧波 315202；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

補(bǔ)中益氣湯藥物組成與劑量的歷史沿革

孔慶晅1 王莉1 張興云1 賀娜1 胡躍標(biāo)1 岑丹丹1 華華2

（1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝醫(yī)院，浙江寧波 315202；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

補(bǔ)中益氣湯是金代著名醫(yī)學(xué)家李東垣的名方，歷代沿用過程中，補(bǔ)中益氣湯各味藥物劑量及主治癥狀都有了明顯的改變。隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，各種藥物的使用劑量均有增加的趨勢(shì)。臨床使用補(bǔ)中益氣湯應(yīng)根據(jù)治療主癥靈活調(diào)整藥物配伍及配方劑量，不宜固守配方比例或一味增大劑量。

補(bǔ)中益氣湯 藥物組成 劑量 沿革

補(bǔ)中益氣湯出自金·李東垣著作《脾胃論》，為其提出的陰火學(xué)說治療而設(shè)，是其代表方劑之一，得到后世醫(yī)家的廣泛沿用。通過對(duì)從《脾胃論》到清末多部醫(yī)學(xué)著作的研究，筆者發(fā)現(xiàn)，后世對(duì)此方的運(yùn)用中，在藥味基本不變的情況下，藥物劑量各有改變，其主治病證也有了明顯變化，體現(xiàn)了后世各醫(yī)家對(duì)此方的發(fā)揮，現(xiàn)予以總結(jié)如下。

1 《脾胃論》原方

李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[1]中原方配伍為：炙黃芪（病甚勞役，熱甚者，一錢）、炙甘草各五分（1.5g），人參（去蘆，三分，有嗽去之）（0.9g），當(dāng)歸身（二分，酒焙干，或日干）（0.6g），橘皮（不去白，二分或三分）（0.6g），升麻（二分或三分）（0.6g），柴胡（二分或三分）（0.6g），白術(shù)（三分）（0.9g）。據(jù)學(xué)者考證，宋金時(shí)期一市錢=3.125g，一市分=0.3125g[2]，以下計(jì)算均同。

本方專為“甘溫除熱之法”而設(shè)，其主癥為：“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，蓋陰火上沖則氣高，喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪?！辈⒎治銎洳C(jī)為：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”筆者認(rèn)為，這里雖說“脾胃之氣不足”，但主癥中并沒有與氣虛相關(guān)的表現(xiàn)，其表現(xiàn)以“熱”為主，正如張仲景的小柴胡湯，小柴胡湯證的表現(xiàn)并無虛象，但方中有人參、大棗、甘草以補(bǔ)虛，后世醫(yī)家總結(jié)為非虛不為少陽病，非虛不用小柴胡湯?？梢娭嗅t(yī)治病常常針對(duì)的是病機(jī)而非病癥這一特點(diǎn)是歷代相承的。補(bǔ)中益氣湯其方解“黃芪、人參、甘草三味，除濕熱、煩熱之圣藥也；當(dāng)歸以和血脈；橘皮以導(dǎo)氣，又能益元?dú)?，得諸甘藥乃可，若獨(dú)用瀉脾胃；升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令；柴胡引清氣行少陽之氣上升；白術(shù)除胃中熱，利腰脊間血?！闭f明李東垣在此用方主要針對(duì)的是陰火傷元?dú)猓瑲馓摪l(fā)熱的病機(jī)。另外其組方用藥輕盈，全方用藥量不足8g，用藥取其輕以上行，升騰陽氣，以效春升，正可謂“輕可去實(shí)”；另脾胃之氣本已虛弱，不耐重藥，用藥輕靈，可避免藥量過大重傷脾胃。充分體現(xiàn)了古代醫(yī)家用藥靈活變通的特點(diǎn)。

2 歷代古籍沿革

自東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，后世醫(yī)家多有研究應(yīng)用，以薛立齋、龔?fù)①t、武之望、陳士鐸為代表的醫(yī)家臨床應(yīng)用極其廣泛，多有開發(fā)前人所未有之用法，靈活變化藥味配伍及劑量；萬密齋、王肯堂、吳崑、張景岳、俞嘉言、李中梓、汪昂、張璐、馮兆張、尤在涇、沈金鰲、周學(xué)海等醫(yī)案中亦有本方應(yīng)用，因篇幅關(guān)系，此處不予詳述。本文摘錄部分較為典型的應(yīng)用闡述如下：

2.1 元·羅謙甫《衛(wèi)生寶鑒》《衛(wèi)生寶鑒·始為熱中病似外感陽證》[3]補(bǔ)中益氣湯：黃芪（半錢，病甚者一錢），人參、橘皮、當(dāng)歸身、白術(shù)（各三分），炙甘草（五分），升麻、柴胡（各兩分）。溫服，早飯后，臨病斟酌輕重加減。

其主癥為：“頭痛大作，四肢疰悶，氣高而喘，身熱而煩，上氣，鼻息不調(diào)，四肢困倦不收，無氣以動(dòng)，無氣以言。或煩躁悶亂，心煩不安。或渴不止，病久者，邪氣在血脈中有濕，故不渴。如病渴是心火炎上克肺金，故渴?；虮硖摬蝗物L(fēng)寒，目不微開，惡食，口不知味?！?/p>

羅謙甫為李東垣的弟子，但配方劑量略有小別，就是橘皮、當(dāng)歸的配比劑量稍增。并認(rèn)為虛勞發(fā)熱，或渴不止，或不渴，都可應(yīng)用。

2.2 元·朱丹溪《丹溪心法》補(bǔ)中益氣湯：黃芪（勞役病甚，可用一錢半，嗽者減去一錢），人參（一錢，有嗽去之），炙甘草（一錢），當(dāng)歸身（酒洗，焙干，半錢），柴胡（半錢），陳皮（半錢），白術(shù)（半錢），升麻（三分）。如渴加用葛根（半錢），不渴不用。其主癥為：“氣高而喘，身熱而煩，及短氣上逆，鼻息不調(diào)，怠惰嗜臥，四肢困倦不收，無氣以動(dòng)，亦無氣以言，皆為熱傷元?dú)狻盵4]

論述其內(nèi)傷病機(jī)及治療方法：“以甘溫之劑以補(bǔ)元?dú)?，即是瀉火之藥。必經(jīng)言：勞者溫之，損者溫之。惟以補(bǔ)中益氣湯溫藥，以補(bǔ)元?dú)舛鵀a火邪?！秲?nèi)經(jīng)》云：“甘溫能除大熱，正謂此也。”全方不但在重量方面增加了一倍以上，更明顯突出了黃芪的用量，結(jié)合同樣增加了用量的人參、甘草，針對(duì)癥狀中的氣虛表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)氣的作用。

2.3 明·劉純《玉機(jī)微要》補(bǔ)中益氣湯：黃芪一錢半，人參、炙甘草各一錢，白術(shù)、當(dāng)歸身、柴胡、升麻、陳皮各半錢。主治“形神勞役，或飲食失節(jié)，勞倦虛損，身熱而煩，脈洪大而虛，頭痛，或惡寒而渴，自汗無力，氣高而喘”。[5]

此方在東垣原方基礎(chǔ)上劑量全部增加。劉純認(rèn)為脾胃為勞倦所傷，心火亢盛而乘土位。其次是肺氣受邪，需用黃芪最多，人參、甘草次之。黃芪益皮毛而閉腠理，能止自汗。上喘，氣短，元?dú)馐軗p，用人參補(bǔ)氣。心火乘脾，炙甘草之甘溫可瀉火熱，補(bǔ)脾胃中元?dú)狻０仔g(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。升麻、柴胡引胃中清氣上行，引黃芪、甘草之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實(shí)其表。陳皮能理胸中氣亂，助陽氣上升，散滯氣。其中黃芪、人參、甘草，皆為甘溫之劑，雖表里皆熱，躁發(fā)于內(nèi)，捫之肌熱于外，能和之，則汗出而解。用藥原理有三：一者，甘溫能除大熱；二者，熱極生風(fēng)，乃左遷入地，補(bǔ)母以虛其子，使天道右遷順行，諸病得天令而愈；三者，大熱在上，其大寒必伏于內(nèi)，溫能退寒，以助地氣。地氣，在人即脾胃之氣。此治法與“熱因寒用，寒因熱用”法理同而證不同，多耐后學(xué)者玩味。

2.4 明·汪石山《醫(yī)學(xué)原理》補(bǔ)中益氣湯：黃芪三錢，人參二錢，白術(shù)二錢，陳皮七分，炙草五分，升麻四分，黃柏五分，當(dāng)歸一錢，柴胡四分。方旨在益元?dú)庖宰o(hù)皮毛，補(bǔ)中升胃氣以除熱蒸。主治內(nèi)傷中氣，脾濕不流，以致陰火上乘而發(fā)蒸蒸之熱；表上無陽，不能衛(wèi)護(hù)皮毛，以致惡寒自汗。[6]

本方中藥物用量較重，并增加黃柏。方中黃芪益元?dú)猓瑢?shí)腠理止汗而衛(wèi)寒；人參、白術(shù)、陳皮、甘草用以補(bǔ)中；佐升麻、柴胡升胃氣，助黃柏泄陽火而退蒸熱；當(dāng)歸理氣血，使其各歸其所?？v觀配伍，當(dāng)以補(bǔ)中氣為重。

2.5 明·薛己《外科發(fā)揮》補(bǔ)中益氣湯：黃芪（炙）一錢五分，甘草、人參、當(dāng)歸（酒拌）、白術(shù)（炒）各一錢，升麻、柴胡、陳皮各三分，姜三片，棗二枚。用于治療潰瘍發(fā)熱、懸癰等多種外科疾病。[7]93

由薛氏始，不同病證運(yùn)用本方使用不同配伍劑量，為后世醫(yī)家大為效仿。如在薛氏《女科撮要》中補(bǔ)中益氣湯為：炙黃芪一錢五分，炙甘草、人參、當(dāng)歸（酒拌）、白術(shù)炒各一錢，升麻、柴胡各三分，陳皮一錢，姜棗水煎[7]71。主治：“元?dú)獠蛔?，四肢倦怠，口干發(fā)熱，飲食無味，或飲食失節(jié)，勞倦身熱，脈洪大而無力，或頭痛發(fā)熱，或惡寒自汗，或氣高而喘，身熱而煩?！痹谂浞街性黾恿松?、紅棗為引，以促進(jìn)甘溫健脾補(bǔ)氣的目的。并將其應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科，如脾虛泄瀉、潰瘍發(fā)熱、脫肛、氣虛便血和婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，小兒停食、夜啼、行遲、自汗盜汗、痘瘡等疾病，還有與六君子、八珍湯、逍遙散等合方使用的記錄，更拓寬了本方的使用范圍。

2.6 明·龔?fù)①t《萬病回春》補(bǔ)中益氣湯：嫩黃芪蜜一錢五分，楝參去蘆一錢，白術(shù)去蘆油、陳皮、甘草、當(dāng)歸酒洗各一錢，柴胡、升麻各五分。少加黃柏酒炒，紅花三分，生姜三片，大棗一枚。[8]267注：方中首見“楝參”一名，應(yīng)為人參的一種，或以品質(zhì)命名，未詳考。

龔氏應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯可謂極廣，在《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中記載有涉及本方的達(dá)80余種病證。應(yīng)用也更為靈活，全書記錄有不同劑量配伍達(dá)十方，不但配方劑量不同，在組方藥品上也有變化，如上方就加入黃柏以救腎水，瀉陰中伏火；紅花可入心養(yǎng)血。而在《萬病回春·卷七·痘瘡》中，本方去陳皮加用干葛，用于治療痘瘡結(jié)痂而誤犯風(fēng)寒，惡寒發(fā)熱者[8]429。葛根可以助升麻、柴胡升發(fā)清陽之氣。龔氏言：“東垣先生著脾胃、內(nèi)外傷等論，諄諄然皆以固脾胃為本，所制補(bǔ)中益氣湯又冠諸方之首。觀其立方本旨可知矣，故曰補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾，正此謂也?！敝赋龇街胁窈苁刮钢兄鍤庾笮线_(dá)，升麻能使胃中之清氣從右而上遷，此說多被后世所沿用。

2.7 清·傅山《傅青主女科》補(bǔ)中益氣湯：人參三錢，生黃芪一兩，柴胡三分，炙甘草一分，當(dāng)歸五錢，土炒白術(shù)五分，升麻三分，陳皮二分，炒萊菔子五分[9]。

此方用于治療婦人產(chǎn)后胞衣不下，無瘀血癥狀者，傅氏定為氣虛不能推送?！把獌粢饲鍤馍鴿釟饨?，今胞衣不下，是清氣下降而難升，遂至濁氣上浮而難降。然濁氣上升，又必有煩躁之病。今亦安然者，是清濁之氣兩不能升也?！埬苡谘a(bǔ)氣之中，仍分其清濁之氣，則升清正所以降濁也。”再看此處藥物用量，不但由炙黃芪改用生黃芪，用量也加至一兩，是東垣原方的20倍，并將人參用量也增至三錢，是原方用量的10倍，尤其突出了運(yùn)用該方補(bǔ)氣的功效。而甘草的用量卻減至一分，用其以調(diào)和諸藥。以此方補(bǔ)氣升提，使清升濁降。所以又說：“補(bǔ)中益氣湯乃提氣之藥也……提其氣則清升而濁降，濁氣降則腹中所存之物，即無不隨濁氣而盡降，正不必再用推送之法也。況又加萊菔子數(shù)分，能理濁氣，不至兩相扦格，所以奏功之奇也?！?/p>

2.8 清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》《醫(yī)宗金鑒·婦科心法》補(bǔ)中益氣湯：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草各一錢，當(dāng)歸、陳皮各七分，升麻、柴胡各三分，加姜、棗煎服。治療脾虛中氣下陷，不能載血所導(dǎo)致的崩漏。[10]953

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》補(bǔ)中益氣湯：人參、炙黃芪（各二錢），炒白術(shù)、當(dāng)歸（各一錢五分），升麻、柴胡（各五分），陳皮（八分），炙甘草（三分），姜、棗為引。用治“損傷之證，若中氣虛弱，血無所附而妄行”。[10]1983

以上兩方對(duì)比可知，前者以升提下陷之中氣為主要目的，所以參、芪用量沒有后者大；后者以補(bǔ)氣攝血為主要目的，所以加大參、芪用量，同時(shí)其他藥物的用量都有所增加?！夺t(yī)宗金鑒》中前后多次運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，除沿用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷發(fā)熱外，還記述了用于內(nèi)傷氣虛之人，清氣不升，忽發(fā)昏冒；小兒春傷風(fēng)邪，清氣下陷，脾失健運(yùn)，以致完谷不化；幼兒痘疹，中氣微弱，根雖紅潤，頂卻微塌等，但都沒有具體藥物用量。此外還有治療勞淋內(nèi)傷勞脾，用本方合五苓散；氣虛遺尿不禁，用本方加白果等記載。體現(xiàn)出作者臨證治療時(shí)藥味和劑量加減的靈活性。

2.9 清·陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》補(bǔ)中益氣湯：黃芪（蜜炙）二錢，人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、甘草各一錢，川升麻、柴胡各三分，加姜三片，棗二枚水煎[11]。

陳氏著作先后多次運(yùn)用本方，書中無其他劑量記載。應(yīng)用范圍雖未超過前代醫(yī)家，但前后對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，此方藥物用量不是最大，但是加重用量的藥物較前多，與東垣原方比較，除升麻、柴胡外其他六味藥物用量都有增加，并加用姜、棗同煎。此處方應(yīng)用意圖已非甘溫，轉(zhuǎn)而更明顯趨向于補(bǔ)氣健脾，所以黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、甘草用量都有增加。2.10清·唐容川《血證論》補(bǔ)中益氣湯：黃芪三錢，人參三錢，炙草一錢，白術(shù)三錢，當(dāng)歸三錢，陳皮一錢，升麻一錢，柴胡二錢，生姜三錢，大棗三枚。主治陽氣下陷陰中。[12]166

唐氏此方總量超過100g，用量之重史無前例。而在唐氏另一著作《醫(yī)學(xué)見能》中記錄補(bǔ)中益氣湯一方為：黨參三錢，白術(shù)三錢，黃芪三錢，當(dāng)歸二錢，大棗三枚，柴胡一錢，升麻二錢，生姜三片，甘草（炙）二錢，陳皮一錢[12]616。主治脫肛。總量也達(dá)80多克。唐氏針對(duì)不同用途的兩方配伍劑量雖然不相同，但是用量均有加大，并在此方中首次出現(xiàn)以黨參替代人參的用法。本方唐氏重以升提下陷，用以治療陽氣下陷陰中，脾虛谷氣不盛。方中補(bǔ)氣之品與輕氣之品同用，益氣之劑賴輕氣之品而氣益倍，此用藥相須之妙也。方用以補(bǔ)脾，使地道卑而上行，又能同時(shí)補(bǔ)心肺，補(bǔ)肺益氣，補(bǔ)心調(diào)營衛(wèi)，補(bǔ)肝，使木郁而達(dá)之。

3 討論

補(bǔ)中益氣湯雖廣為沿用，但也有以徐靈胎、王孟英為代表的醫(yī)家質(zhì)疑本方的立論，徐氏有《論補(bǔ)中益氣湯》[13]106，但在徐氏的另一本著作《蘭臺(tái)軌范》中也有本方的應(yīng)用記載[13]348。徐氏將本方主治定為治療“陰虛內(nèi)熱”[13]227，或有誤。王氏則有“中氣既不必佐升、柴而后補(bǔ)，則凡有以參、芪、甘草相須而立方者，皆補(bǔ)中益氣湯也”之論[14]。

筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為臨床經(jīng)典處方，有著非常廣泛的應(yīng)用范圍。只要準(zhǔn)確辨證，針對(duì)主癥進(jìn)行合適的加減變化，就可以收到滿意的療效。在歷代醫(yī)家的應(yīng)用中，除“甘溫除熱”——主要用于內(nèi)傷氣虛發(fā)熱，后世醫(yī)家繼承完善其治療范圍，繼而健脾益氣——用于脾胃氣虛；繼而益氣升陽——用于清陽不升，濁陰不降；而后補(bǔ)氣升提——以補(bǔ)氣為主，用于氣虛下陷。由于其側(cè)重各有不同，配伍劑量也有區(qū)別。筆者認(rèn)為，原方所治內(nèi)傷發(fā)熱，清陽不升，治療當(dāng)遵東垣本意用量宜輕；而后世用治氣虛下陷，因氣虛癥狀表現(xiàn)明顯，才加重黃芪、人參的用量，以增加補(bǔ)氣的作用，達(dá)到治療目的?；蛑蝿t偏以健脾益氣為主，而加大陳皮、白術(shù)用量。我們臨床運(yùn)用，也要掌握規(guī)律，根據(jù)患者主癥主因，靈活調(diào)整，藥物用量也應(yīng)符合辨證施治的需要，才能在臨床取得更好的療效。

[1]金·李東垣.脾胃論.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：30

[2]顏正華.中藥學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：74

[3]元·羅謙甫.衛(wèi)生寶鑒.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：804

[4]元·朱丹溪.丹溪心法.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：159

[5]明·劉純.劉純醫(yī)學(xué)全書·玉機(jī)微要.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：185

[6]明·汪石山.汪石山醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)學(xué)原理.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：666

[7]明·薛己.薛立齋醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999

[8]明·龔?fù)①t.龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999

[9]清·傅山.傅青主女科.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：68，122

[10]清·吳謙，等.醫(yī)宗金鑒.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

[11]清·陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書·醫(yī)學(xué)實(shí)在易.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：596

[12]清·唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999

[13]清·徐靈胎.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999

[14]清·王孟英.王孟英醫(yī)學(xué)全書·言醫(yī)選評(píng).北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：831

R289.5

A

1672-397X（2014）02-0070-03

孔慶晅（1974-），男，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科及中醫(yī)皮膚科臨床工作。

華華，huahua-99@hotmail.com

2013-09-26

編輯：吳寧

寧波市鎮(zhèn)海區(qū)2012年社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目（2012S1015）