郝曉璐，侯豹可，姚 毅

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

綜 述

糖尿病視網(wǎng)膜病變的視功能檢測

郝曉璐，侯豹可，姚 毅

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病并發(fā)的一種嚴(yán)重的致盲性眼病，其復(fù)雜的病理變化破壞了視網(wǎng)膜的正常功能，導(dǎo)致視力不可逆性的損害。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal ERG，mERG)、視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)作為新的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，能在早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜功能的異常并追蹤病情進(jìn)展，在糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究中得到了廣泛的應(yīng)用。本文就近年來糖尿病視網(wǎng)膜病變中有關(guān)視功能檢測方法的研究進(jìn)展做一綜述。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)；多焦視網(wǎng)膜電圖；視覺誘發(fā)電位；超聲

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的并發(fā)癥之一，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，發(fā)病率為21% ～36%。其嚴(yán)重程度與糖尿病的病程長短及血糖控制情況直接相關(guān)，引發(fā)的黃斑病變更是致盲的重要原因。近年來隨著糖尿病發(fā)病率的上升，DR的發(fā)病率和致盲率在逐年增加，已成為成年人群致盲的主要原因。英國前瞻性糖尿病研究顯示，對新診斷的2型糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制可使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險下降25%[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者視網(wǎng)膜功能的改變，對于DR的預(yù)防和早期治療尤為重要。

糖尿病黃斑水腫、纖維血管性增殖引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血是DR致盲的三大原因，其中黃斑水腫對DR視力的影響最嚴(yán)重，是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中心視力下降的主要原因[2]。糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)早期臨床表現(xiàn)不明顯，一旦DR進(jìn)入增殖期，就會引起視力不可逆性的下降。因此早期定性定量地研究糖尿病患者黃斑區(qū)的特定表現(xiàn)，并定量研究其視網(wǎng)膜厚度，對于DR病變過程的理解、病情監(jiān)測及提示預(yù)后有重要的意義。本文就近年來糖尿病視網(wǎng)膜病變早期視功能檢測方法綜述如下，以供眼科同仁參考。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷

根據(jù)2002年DR國際臨床新分型標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)視力、屈光狀態(tài)、眼前節(jié)裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、眼底照相、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)分為： 1)無明顯視網(wǎng)膜病變(non-obvious diabetic retinopathy，NDR)； 2)輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)，僅有微動脈瘤； 3)中度NPDR：比僅有微動脈瘤者重，但比重度者輕； 4)重度NPDR：有以下任何一項(xiàng)者： 4個象限中，每一象限都有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)，2個以上象限有確定的靜脈串珠，1個以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無增生性視網(wǎng)膜病變體征； 5)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)(有以下任何一項(xiàng)或更多)：視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血[3]。糖尿病黃斑病變的診斷主要以美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組(Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group，ETDRS)的標(biāo)準(zhǔn)為主，將黃斑水腫分為3型：1)局限水腫型。FFA顯示熒光素滲漏主要來自黃斑區(qū)單個或成簇的微血管瘤，或來自小段擴(kuò)張毛細(xì)血管的滲漏，晚期滲漏僅占黃斑的局部區(qū)域。眼底可見黃斑區(qū)域灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚、微血管瘤，硬性滲出環(huán)繞于水腫區(qū)呈放射狀或條狀、簇狀排列。2)彌漫水腫型。FFA顯示熒光素滲漏來自視網(wǎng)膜和(或)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，形成黃斑廣泛熒光素滲漏，占據(jù)整個黃斑區(qū)。眼底可見視網(wǎng)膜后極部毛細(xì)血管大片彌漫滲漏區(qū)，可彌散至上下血管弓，無硬性滲出，可伴囊腔形成。3)囊樣水腫型。FFA顯示黃斑形成花瓣?duì)詈?或)蜂房樣熒光素滲漏，常合并黃斑彌漫水腫，也可單獨(dú)發(fā)生[4]。

2 OCT檢查對糖尿病黃斑結(jié)構(gòu)變化的了解

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)檢查原理類似于超聲，但分辨率更高，可達(dá)10 μm，能夠發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)的微小病變。頻域OCT(SD-OCT)開創(chuàng)了OCT的新時代，可提供更高的掃描分辨率(5倍)和更快的掃描速度(60倍)，將分辨率由10 μm提高到1 μm，能夠檢測到更為早期和微小的視網(wǎng)膜變化，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫以及極少量的視網(wǎng)膜下積液。

黃斑區(qū)厚度為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界面與視網(wǎng)膜色素上皮間的距離，擬定145 ～ 180 μm為正常，180 ～ 250 μm為輕度水腫，251 ～ 400 μm為中度水腫，400 μm以上為重度水腫。其嚴(yán)重程度與糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期關(guān)系密切。然而相關(guān)研究以及在臨床實(shí)際工作中，有時候DR患者視力下降的程度并不與分期呈完全對應(yīng)關(guān)系，而是與是否存在黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，DME)有關(guān)。

糖尿病性視網(wǎng)膜水腫在OCT上主要分為彌漫性視網(wǎng)膜水腫、長期存在的黃斑水腫(黃斑囊樣水腫)、局限性視網(wǎng)膜水腫。彌漫性視網(wǎng)膜水腫圖像特征為彌漫性視網(wǎng)膜層間海綿樣膨脹，黃斑區(qū)及周圍視網(wǎng)膜增厚。黃斑囊樣水腫表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間可見大小不一的囊泡樣改變，視網(wǎng)膜層間局限性低反射暗區(qū)，中央囊泡較大，周圍有蜂房樣小泡圍繞，可相互融合成大囊腔，中心凹結(jié)構(gòu)不可辨認(rèn)，液體積聚于神經(jīng)上皮下。局限性視網(wǎng)膜水腫表現(xiàn)為黃斑中心凹變淺或消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層呈一暗區(qū)，中心凹外視網(wǎng)膜無明顯改變。彌漫性視網(wǎng)膜水腫最常見，可見于各期的DR患者，其次是黃斑囊樣水腫，部分伴漿液性神經(jīng)上皮層脫離，這種改變多見于PDR患者。局限水腫主要見于NPDR患者，可能與該期患者病情較輕，黃斑水腫也較輕有關(guān)。OCT揭示局部滲漏主要是外叢狀層水腫。微動脈瘤可直接通過“流體傳導(dǎo)屏障”(外叢狀層突觸部分)滲漏引起疏松的亨利纖維層水腫。彌漫滲漏引起內(nèi)核層水腫，其次為外叢狀層腫脹[5]。視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層越厚，黃斑水腫越嚴(yán)重，DME患者的視力越差。但是OCT檢查黃斑厚度正常不說明沒有病變存在，因?yàn)檠軡B漏液體要積聚到一定程度后，才能在OCT上反映出來[6]。如果結(jié)合FFA檢查，對于DME中心凹缺血患眼，OCT出現(xiàn)引起光感受器外段的長度縮短和內(nèi)段外段的橫向(IS-OS)中斷，導(dǎo)致外層視網(wǎng)膜層萎縮性變化和視力喪失[7]。

3 mERG對視網(wǎng)膜黃斑功能的了解

多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mERG) mERG是一種多刺激野的視網(wǎng)膜電圖，由于同時對多個部位進(jìn)行高頻刺激，故測量整個測試野的時間相對較短，易被患者接受。mERG的各波振幅密度與視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的分布基本一致，能準(zhǔn)確、客觀的反應(yīng)視網(wǎng)膜各部位的功能。其中Kernel反應(yīng)的振幅和峰時是觀察糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立指標(biāo)，對于DR的早期診斷具有極其重要的價值。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一階反應(yīng)主要代表視網(wǎng)膜外層細(xì)胞的功能，二階反應(yīng)主要代表視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞的功能。Kernel反應(yīng)異常表明早期DR的內(nèi)外層視網(wǎng)膜功能均已受到損害[8]。

糖尿病患者中心視力尚未受到影響時，由mERG檢測的黃斑中心凹和后極部視網(wǎng)膜功能可能已有異常。表現(xiàn)為：與正常相比，糖尿病患者黃斑中心凹的FOK和SOK、P1波振幅密度值降低，后極部30°視網(wǎng)膜總合反應(yīng)的N1、P1波峰時延遲，近似正常的鄰近部位也會出現(xiàn)輕度的潛伏期延遲[9]。隨著病情的加重，mERG的P1、N1波反應(yīng)密度呈下降趨勢，潛伏期呈延長趨勢，NDR的P1波反應(yīng)密度明顯低于正常人，并且與病程呈極顯著相關(guān)，N1波反應(yīng)密度到晚期才出現(xiàn)異常，說明P1波反應(yīng)密度是診斷早期DR的敏感指標(biāo)，能預(yù)測DR的發(fā)生、判斷病情的嚴(yán)重程度[10-13]。

余敏忠等[14]總結(jié)了各種視網(wǎng)膜損傷的mERG表現(xiàn)，內(nèi)叢狀層受損時mERG反應(yīng)密度近似正常，潛伏期輕度延長；節(jié)細(xì)胞受損時mERG反應(yīng)密度和潛伏期均近似正常；外叢狀層受損時mERG反應(yīng)密度正?；蛟黾?，潛伏期重度延長； ON雙極細(xì)胞受損時mERG反應(yīng)密度下降，潛伏期中度延長； OFF雙極細(xì)胞受損時mERG反應(yīng)密度增加；錐細(xì)胞受損時mERG反應(yīng)密度下降，潛伏期中度延長或正常。Miyake[15]通過局部刺激黃斑記錄到視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(oscillatory potentials，OPs)，OPs起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)上皮，反映內(nèi)叢狀層到節(jié)細(xì)胞的功能。OPs異常可能是視網(wǎng)膜神經(jīng)元損傷導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障通透性增加的敏感指標(biāo)，用于DR的早期診斷。他們發(fā)現(xiàn)在早期DR的N1波、P1波正常時，OPs的振幅已經(jīng)出現(xiàn)選擇性的降低，表明了OPs比P1波更易受到病變的影響，在糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前或者是NPDR的早期階段就有OPs的改變，并且隨著糖尿病病程的延長，各項(xiàng)指標(biāo)的變化更加明顯。在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展過程中多焦視網(wǎng)膜電圖反應(yīng)密度在潛伏期較早出現(xiàn)異常，又以P1波反應(yīng)密度最敏感，因此P1波反應(yīng)密度的變化可以發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期視功能的異常，并能定量監(jiān)測視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展情況，是動態(tài)監(jiān)測DR患者黃斑區(qū)視功能變化的精細(xì)、客觀檢測方法，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)臨床檢查難以察覺的局部視功能細(xì)微變化[11]。

4 VEP在視功能檢測中的應(yīng)用

視覺誘發(fā)電位(visual evoked potentials，VEP)是指視網(wǎng)膜受光刺激后在枕葉視皮層誘發(fā)的電活動，對線條輪廓及其變化非常敏感，主要反映視網(wǎng)膜黃斑區(qū)、視路和視皮質(zhì)的功能，是一種非特異性檢查。在眼底無明顯改變時視覺功能已經(jīng)發(fā)生了變化，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞的代謝和功能改變可能先于視網(wǎng)膜血管病變。視覺電生理反映的是視覺沖動在視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)的神經(jīng)傳導(dǎo)的功能狀態(tài)，其中VEP主要反映視神經(jīng)及視覺信息向中樞傳導(dǎo)功能。DR可致VEP的異常，并且VEP對早期DR異常檢出率略高于眼底熒光血管造影，因此對于早期發(fā)現(xiàn)DR有重要意義，作為一種無創(chuàng)性的檢查也易于被患者接受。

DR早期已有軸突、軸索變性以及長形纖維細(xì)胞和膠原纖維的增生，這些視網(wǎng)膜神經(jīng)元功能異?？赡芟扔跈z眼鏡下所見的微血管變化[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，DR患者VEP檢測波幅改變相對于潛伏期改變滯后，DR各期波幅雖有改變，但并不顯著，而DR各期潛伏期的延長均較明顯，其中P100延遲最為明顯[17]。這說明VEP監(jiān)測DR改變，以觀測潛伏期尤其是P100變化更有意義。P100潛伏期主要反應(yīng)視覺通路在大腦皮質(zhì)各區(qū)神經(jīng)元的髓鞘化程度和功能狀態(tài)。P100潛伏期的延長表明了視覺徑路的傳導(dǎo)障礙。隨著DR程度加重，潛伏期逐漸延長，故VEP各波潛伏期可用來觀察DR及其程度。隨著DR程度的加重，潛伏期延長的幅度增長趨緩，呈現(xiàn)明顯的非線性關(guān)系，說明VEP各波潛伏期更適合于早期發(fā)現(xiàn)DR。需要注意的是中心視力主要反映黃斑區(qū)視錐細(xì)胞的銳敏度，而VEP反映的卻是包括感光細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至視皮層的一系列變化，P100潛伏期延長與空腹血糖正相關(guān)，而P100潛伏期與糖尿病病程無明顯相關(guān)。因此，DM患者中心視力的高低與VEP改變并不總是保持平行一致[18-19]。

5 B超在糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷中的應(yīng)用

眼科常用超聲頻率為8 ～ 10 MHz，這種高頻聲波的波長短(＜0.2 mm)，能夠分辨精細(xì)的眼部結(jié)構(gòu)和組織。B型超聲是二維空間的顯示，為輝度調(diào)制，將回聲信號以光點(diǎn)的形式顯示出來，根據(jù)回聲的時間、空間以及強(qiáng)弱進(jìn)行超聲診斷檢查。

糖尿病患者因屈光間質(zhì)混濁嚴(yán)重妨礙了臨床醫(yī)師在術(shù)前對眼底情況的直接觀察，超聲作為一種無創(chuàng)檢查方法，能夠?qū)ρ蹆?nèi)玻璃體、視網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)觀察，多切面的動態(tài)B超掃描可以清晰地顯示患眼內(nèi)有無玻璃體積血、有無完全或不完全性玻璃體后脫離、脫離玻璃體與視盤、黃斑、視網(wǎng)膜固著牽拉的部位、是否存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，對PDR具有較高的診斷價值[20-21]。磁共振檢查在判斷嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體狀況時，由于不能多切面動態(tài)檢查，并不比眼部B超優(yōu)越。

DR的不同病理階段在超聲圖像中表現(xiàn)各有特點(diǎn)：1)玻璃體積血：二維超聲不容易分辨新鮮出血，但當(dāng)血液凝固后，與周圍玻璃體形成回聲界面時，超聲可檢查出異?；芈暋浡苑e血表現(xiàn)為整個玻璃體無回聲區(qū)內(nèi)可見彌漫性片狀中等強(qiáng)度回聲或弱回聲，后運(yùn)動試驗(yàn)陽性。局部性積血表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)靠近球壁出血部位可見團(tuán)狀、片狀中等強(qiáng)度的回聲或弱回聲，后運(yùn)動試驗(yàn)陰性。2)玻璃體后脫離：即玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離，分為完全性和不完全性，常伴有陳舊性玻璃體積血。完全型玻璃體后脫離超聲表現(xiàn)為眼球內(nèi)連續(xù)條帶狀弱回聲，不與后極部眼球壁回聲相連，后運(yùn)動試驗(yàn)陽性，帶狀回聲上未顯示彩色血流信號。部分型玻璃體后脫離超聲表現(xiàn)為玻璃體后界膜的帶狀回聲，與視盤、黃斑區(qū)或其他后極部球壁回聲相連，后運(yùn)動試驗(yàn)陰性或弱陽性，帶狀回聲上無血流信號。DR引起的后脫離不同于老年人和近視眼的后脫離，DR的后脫離膜較厚，常局限在視盤黃斑區(qū)，脫離淺、發(fā)展慢、無閃光癥狀、后運(yùn)動幅度小，而老年人和近視眼的后脫離膜較薄，后運(yùn)動幅度大。3)視網(wǎng)膜脫離：常為玻璃體機(jī)化膜牽引所致，聲像圖表現(xiàn)為球壁局限性膜狀隆起，帶狀強(qiáng)回聲，多成弓形，自球壁突向玻璃體腔，帶狀回聲下為無回聲區(qū)，帶狀回聲表面有不規(guī)則條狀物與之相連。后運(yùn)動試驗(yàn)陰性，彩色多普勒顯示隆起的帶狀回聲上可見與視網(wǎng)膜中央動靜脈相延續(xù)的血流信號。4)玻璃體機(jī)化物：機(jī)化物往往比較僵硬，位置不固定，形狀不規(guī)則，表現(xiàn)為玻璃體內(nèi)條狀、膜狀、叢狀或樹枝狀物，回聲強(qiáng)度不等。若兩端連球壁(橋狀)則缺乏后運(yùn)動，若一端游離則存在后運(yùn)動。5)DR的黃斑損害：表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為斑塊突入玻璃體腔的強(qiáng)回聲，甚至可以發(fā)現(xiàn)水腫增厚的視網(wǎng)膜與球壁間較窄的透聲間隙[22-25]。

超聲檢查結(jié)果與術(shù)中所見有較高的符合率，為臨床醫(yī)師在術(shù)前選擇手術(shù)時機(jī)及手術(shù)對象提供客觀依據(jù)。診斷符合率為：玻璃體積血100%，玻璃體后脫離91.1%，視網(wǎng)膜脫離93% ～ 94.9%，玻璃體機(jī)化物96.4%，玻璃體視網(wǎng)膜粘連80%，視網(wǎng)膜前膜87.9%，漏診為12.1%[23,26]。Genovesi-Ebert等[26]驗(yàn)證了超聲的可靠性，誤診最多的是玻璃體劈裂。為避免漏診，超聲檢查時應(yīng)盡量調(diào)高增益(＞70 dB)，多個切面進(jìn)行掃描。

超聲檢查具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，但與檢查者的經(jīng)驗(yàn)和手法有關(guān)，因此必須多方位、多切面、全面細(xì)致地掃查，仔細(xì)觀察眼內(nèi)片狀、帶狀回聲的厚度、連接點(diǎn)、活動度、位置及與球壁、視盤的關(guān)系，并結(jié)合病史及其他檢查給出明確的診斷結(jié)果。

6 結(jié)語

OCT、mERG、VEP、超聲為我們提供了新的客觀而準(zhǔn)確的定位、定量檢測視功能的手段，對DR的早期診斷有極其重要的價值，并能檢測病變的進(jìn)展，判斷療效和預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，聯(lián)合一種或多種檢查，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

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Visual function testing of diabetic retinopathy

HAO Xiao-lu, HOU Bao-ke, YAO Yi
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

YAO Yi. Email: yaoyi301@sina.com

Diabetic retinopathy (DR) is a serious blindness causing disease complicated by diabetes, which can destroy the normal function of the retina by complex pathological changes, and cause irreversible damage to visual acuity. Optical coherence tomography (OCT), multifocal ERG (mERG), visual evoked potential (VEP) as the new noninvasive techniques are widely used to track the progression of retinal function and detect early changes in patients with diabetes. Advances of visual function testing methods of diabetic retinopathy in recent years are reviewed in this article.

diabetic retinopathy; optical coherence tomography; multifocal electroretinogram; visual evoked potentials; ultrasound

R 774

A

2095-5227(2014)10-1068-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.10.025

時間：2014-04-28 09:14

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140428.0914.001.html

2013-12-17

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81371032)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81371032)

郝曉璐，女，在讀碩士。Email: oliviahxl@gmail.com

姚毅，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。Email: yaoyi301@ sina.com