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(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽 110016)

膽囊結(jié)石的治療手段已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)所替代，但是LC后膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率很高，且常伴有胰腺炎、膽汁漏的發(fā)生。因此單獨LC的治療方法爭議很大。自從腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)廣泛使用以來，LC聯(lián)合EST已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方法[1]。為了探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，本文回顧性分析2002年2月至2011年8月我院LC聯(lián)合EST治療621例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床病例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2002年2月至2011年8月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者652例，其中男311例，女341例，年齡19歲～78歲，平均57歲。病程從1 d～10年。LC前4例接受3次EST，12例接受2次EST，余636例接受1次EST。治療前均行超聲檢查，62例行CT檢查，48例行MRCP檢查。其中膽總管擴張545例。534例伴有不同程度黃疸，171例伴有不同程度胰腺炎。

1.2 方法

所有患者均先行ERCP檢查，診斷膽總管結(jié)石后行EST并網(wǎng)籃碎石并取出，放置鼻膽管[2-3]。495例局麻和157例全麻下進行ERCP、EST。ERCP、EST后均給予8肽或14肽生長抑素治療。LC于全麻下采用3孔或4孔法進行。LC時根據(jù)局部情況決定是否放置文氏孔引流管。EST后6 d內(nèi)行LC者615例，EST后18～73 d行LC者6例。

2 結(jié)果

2.1 ERCP和EST結(jié)果

652例中ERCP、EST成功634例(97.2%)。18例未獲成功，包括5例十二指腸或幽門狹窄、6例乳頭旁大憩室和7例膽總管結(jié)石質(zhì)硬無法取出，均再行常規(guī)手術(shù)治療。634例中膽總管泥沙樣結(jié)石82例，泥沙樣結(jié)石并塊狀結(jié)石215例，塊狀結(jié)石337例。塊狀結(jié)石最多為5枚，最大為2.2 cm。不伴有急性胰腺炎的481例，EST后合并胰腺炎62例(13.1%)。不伴有黃疸的118例，EST后出現(xiàn)黃疸45例(38.1%)。僅1例EST后當天因嘔血再行十二指腸鏡檢查診斷為十二指腸乳頭出血，經(jīng)血管夾夾閉而愈，并于6 d后行LC。所有患者鼻膽管均于LC后2～6 d后拔出。

2.2 LC結(jié)果

634例中LC成功621例(97.9%)。13例未成功者中有11例膽囊周圍嚴重粘連、2例膽囊結(jié)石合并膽囊癌，均中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。LC時放置腹腔引流管336例，均于2～15 d后拔除。621例中，合并膽汁漏8例(1.2%)，經(jīng)術(shù)中引流而治愈；合并膽囊區(qū)積液120例(19.0%)，118例自愈，其中2例膿腫形成，經(jīng)超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流而治愈，本組無膽道損傷，LC后平均住院4 d。

3 討論

在臨床上，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為12%～21%[2-5]。目前雙鏡或者三鏡聯(lián)合治療膽石癥已經(jīng)成為微創(chuàng)膽道外科的發(fā)展方向[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，LC聯(lián)合EST治療肝外膽管結(jié)石具有以下優(yōu)點：①治愈率高，殘余結(jié)石比較少；②創(chuàng)傷小，早期恢復，并發(fā)癥發(fā)生率低；③內(nèi)鏡順利完成治療后，即便轉(zhuǎn)為LC，仍能免于膽總管探查留置T型管；④EST可重復性好，即使LC后膽總管殘留結(jié)石也可再次施行EST取石[7-8]。本組成功進行了雙鏡聯(lián)合治療621例，其臨床結(jié)果達到了微創(chuàng)化治療的目的，體現(xiàn)了雙鏡聯(lián)合治療的優(yōu)越性。

EST治療膽總管結(jié)石主要存在的問題是十二指腸乳頭出血和誘發(fā)急性胰腺炎[9]。隨著內(nèi)鏡下止血器械的發(fā)展和內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)的成熟，EST時十二指腸乳頭出血并發(fā)癥大大降低。EST時部分患者局部可以少量出血，但在內(nèi)鏡下行局部止血一般均可成功[10]。本組僅1例發(fā)生十二指腸乳頭嚴重出血，但再次行內(nèi)鏡檢查并采用止血夾成功止血。本組在不伴有急性胰腺炎的481例中，ERCP、EST后誘發(fā)急性胰腺炎62例，可能與ERCP時造影劑進入胰腺管有關(guān)而并非EST所致。本組171例伴有不同程度急性胰腺炎，ERCP、EST后均治愈。其原因可能是EST時，Oddi氏括約肌被切開，膽汁、造影劑、結(jié)石碎屑易于排入腸道而有助于急性胰腺炎的治療。

在LC聯(lián)合EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時需注意以下幾點：①順序上先行EST后行LC。因先行EST可了解肝外膽道解剖，減少LC時損傷肝外膽道的機會，更為重要的是可以避免LC成功但EST失敗而不得不再次開腹手術(shù)的可能[10]。②LC與EST間隔時間越短越好[11]。102例患者中，1例于6個月前2次行EST，3例于2周前、1個月前、6個月前行EST。上述4例都因膽管結(jié)石必須重復EST操作。原因一方面或許是操作醫(yī)師取石不完全；另一方面或許是LC與EST間隔時間過長。③EST宜同時留置ENBD(Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)管。留置ENBD管，不僅能夠使引流通暢，一定程度減少感染和胰腺炎的發(fā)生，還能降低膽管損傷的發(fā)生率。④LC后膽總管殘余結(jié)石首選EST治療。LC后次日應常規(guī)復查膽總紅素、直接膽紅素，如果異常，則需行超聲、CT或MRCP檢查，明確有否膽總管擴張，以決定是否有殘余結(jié)石或膽道損傷。

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