難治性癲癇手術(shù)治療效果及影響因素

(宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 宜賓 644000)

癲癇是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其臨床分類比較多。難治性癲癇(refractory epilepsy)或頑固性癲癇(intractableepilepsy)指使用了兩種可耐受的抗癲癇藥物經(jīng)足夠的療程及劑量單藥或聯(lián)合治療仍未達到無發(fā)作的癲癇[1]。難治性癲癇僅為癲癇人群中的一小部分，約占20%～30%，且藥物治療的效果不佳，大部分患者需要手術(shù)治療[2]。不同的病程和不同的手術(shù)方式對治療效果及預后有著顯著的影響[3]。我院90例難治性癲癇患者實施了手術(shù)治療，觀察影響患者手術(shù)后效果及預后的因素并進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組難治性癲癇患者90例術(shù)后均獲得了完整的數(shù)據(jù)，其中男60例，女30例，年齡為4～58歲，平均年齡為(23.8±4.2)，病程16～28年，平均病程為(8.3±1.7)年，其中40例病程小于5年，20例病程為5～10年，18例為10～20年，12例大于20年。根據(jù)難治性癲癇其難治的程度分類，其中Ⅰ型42例，Ⅱ型28例，Ⅲ型20例。CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)，腦軟化灶有27例，部分患者尚伴有腦膜腦瘢痕腦萎縮、腦囊性改變等，左額鈣化灶5例，左額葉深部腦動脈畸形4例，右額葉底面海綿狀血管瘤4例，顳葉海馬硬化4例，小細胞膠質(zhì)瘤4例、AVM、海綿狀血管瘤2例以及大腦皮質(zhì)發(fā)育不全2例，38例患者影像學無異常。

1.2 方法

所有患者術(shù)前進行嚴格的評估以及相關(guān)實驗室的檢查，并簽署手術(shù)知情同意書，同意手術(shù)治療。氣管插管麻醉，根據(jù)術(shù)前檢查確定病灶位置。術(shù)中采用皮層腦電檢測，直至癲癇樣放電消除滿意為止。在不影響神經(jīng)功能嚴重障礙的前提下，盡可能多切除致病灶。根據(jù)手術(shù)方式不同分類，前顳葉切除術(shù)30例，側(cè)裂入路選擇性顳葉海馬杏仁核切除術(shù)手術(shù)16例，10例選擇顳葉合并顳外手術(shù)，20例顳外手術(shù)，其中包括兩側(cè)額葉致癇灶或一側(cè)額葉癇灶，又不能行皮質(zhì)切除時，應選用胼胝體前2/3切開術(shù)；額葉癇灶位于運動、語言區(qū)時應選用多處軟膜下橫纖維切斷術(shù)。還有4例兒童頑固性癲癇患者行大腦半球皮質(zhì)切除術(shù)，額葉癲癇行腦皮質(zhì)致癇灶及病灶切除術(shù)10例；所有手術(shù)后患者進行適當?shù)乃幬镙o助治療。

1.3 療效評定和預后評估

療效評定[4]：①滿意。癲癇發(fā)作完全消失(100%)，除外術(shù)后早期幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾也有1～2次發(fā)作。②顯著改善。癲癇發(fā)作減少75%。③良好。癲癇發(fā)作減少大于50%。④效差。癲癇發(fā)作減少25%～50%。⑤無改善。

術(shù)后隨訪1～3年。根據(jù)Engel分級對患者預后進行評估[5]，主要分為4級和死亡?；颊唠S訪期間無發(fā)展，或只有先兆發(fā)展，或只在停藥后發(fā)作，定義為I級；若患者只在夜間發(fā)作，罕見發(fā)作定義為II級；患者發(fā)作明顯改善定義為Ⅲ級；發(fā)作無改善，甚至惡化，頻率增加定義為IV級。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后效果情況

90例患者預后滿意30例，癥狀改善者40例，良好者10例，有10例較差。手術(shù)總有效率為88.9%。

2.2 不同手術(shù)方式預后Engel分級情況比較

顳葉手術(shù)30例，側(cè)裂入路選擇性顳葉海馬杏仁核切除術(shù)手術(shù)16例，10例選擇顳葉合并顳外手術(shù)，20例顳外手術(shù)，還有4例行大腦半球皮質(zhì)切除術(shù)，額葉癲癇行腦皮質(zhì)致癇灶及病灶切除術(shù)10例，其中Engel分級I級分別為67.9%(38/56)、40%(4/10)、35%(7/20)、100%(4/4)。術(shù)后每組均有不同程度的偏癱，記憶力下降以及語言能力下降等，其中有1例顳葉小細胞瘤、Engel分級IV級患者出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。

2.3 影響患者的預后單因素分析

患者的職業(yè)、病變部位、難治程度分型、手術(shù)治療方式、病程和每日發(fā)作頻率等有顯著相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05,見表1。

2.4 影響患者預后的多因素回歸分析

病變部位、病程、手術(shù)治療的方式以及每日發(fā)作頻率為影響難治性癲癇患者治療效果的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

3 討論

癲癇病是一種憂郁患者腦部功能異常所致的慢性疾病，患者常常伴有反復發(fā)作的驚厥，表現(xiàn)為意識、運動、感覺以及情感等各方面短暫的異常[6]。難治性癲癇患者經(jīng)過臨床兩種或多種可以耐受的、針對癲癇發(fā)作類型且選擇正確的劑量進行治療卻不能控制患者癲癇發(fā)作，目前外科手術(shù)是治療其常用的有效手段[7]。 但每種手術(shù)方式均有不同程度的單側(cè)偏癱，記憶力下降以及語言能力下降等。本文對影響預后的各種因素進行分析發(fā)現(xiàn)，患者的職業(yè)、病變部位、難治程度分型、手術(shù)治療方式以及患者的病程等有顯著相關(guān)性。排除其它因素的干擾，對有統(tǒng)計學意義的單因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者病變部位、病程以及手術(shù)治療的方式為影響難治性癲癇患者治療效果的獨立危險因素。

表1 影響患者預后單因素分析

表2 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析

由于大腦不同部位有不同的神經(jīng)支配，對應傳出神經(jīng)支配人體各個組織和臟器，且軟化灶和鈣化灶對大腦部位的損傷不同，其手術(shù)后的效果也不同[9]，本組資料顯示影像學無異常的患者手術(shù)治療后Engel Ⅰ期愈合達到72%，遠遠高于有病變患者的術(shù)后愈合率。且隨著病變影響部位的不同，其預后效果不一樣。病程是影響患者預后又一獨立危險因素，病程長則患者發(fā)作頻率高，導致神經(jīng)損傷較重，且病變波及的范圍較廣，從而較大程度上影響了患者的預后[8]。病程小于5年的患者其I期預后情況明顯優(yōu)于10年以上的，這也說明對于難治性癲癇早期手術(shù)是決定預后的關(guān)鍵因素之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同部位的手術(shù)方式對患者預后有著顯著性差異。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，顳葉癲癇手術(shù)可以實現(xiàn)80%左右患者的癲癇無發(fā)作，這與本研究的結(jié)果類似。每日發(fā)作頻率是影響患者治療效果的又一獨立危險因素，每日發(fā)作次數(shù)越多，患者腦神經(jīng)細胞群突然大量異常放電時間越長，對患者腦細胞損害越大，導致患者腦細胞損害程度越嚴重[11]，治療難度明顯增加，患者治療效果也較差。

綜上所述，由于癲癇的發(fā)病機制尚未完全清楚，根據(jù)目前的報道和本研究來看，影響患者預后的因素較多，其中手術(shù)方式及病程是影響患者預后的獨立危險因素，故早期診斷、早期治療對于難治性癲癇有著極其重要的意義。

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